Adolescente con obesidad: ¿presenta síndrome metabólico?

INTRODUCCIÓN

El síndrome metabólico (SM) se define como la agrupación de distintos factores de riesgo cardiovascular. En la actualidad supone un importante y creciente problema de salud pública relacionado con el aumento de la carga de la obesidad en los países desarrollados. Los pacientes con SM tienen mayor riesgo de enfermedad cardiovascular (ECV).

La aterosclerosis es un proceso que comienza en la infancia; por ello, los pediatras debemos ser capaces de identificar a los niños y adolescentes con riesgo cardiovascular, para iniciar la prevención a esta edad.

El principal objetivo para el manejo clínico del SM consiste en reducir el riesgo de desarrollo clínico de enfermedad aterosclerótica.

CASO CLÍNICO

Antecedentes familiares

Padre fumador; los abuelos paternos padecen diabetes mellitus tipo 2 (DMT2); el abuelo materno sufrió un infarto de miocardio a los 54 años y falleció por un nuevo infarto a los 65 años.

Antecedentes personales

Gestación normal a término. Peso al nacer: 3350 g. Lactancia materna exclusiva durante cinco meses, alimentación complementaria: frutas a los cinco meses, verduras a los seis meses.

Anamnesis

Acude a su centro de salud desde las primeras semanas de vida. En las visitas de puericultura se dan consejos nutricionales saludables, de forma que su alimentación ha sido correcta; cabe destacar que recibió lactancia materna exclusiva durante los cinco primeros meses de vida. El paciente se encuentra asintomático, pero debido a los antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular prematura (abuelo materno) se planificó estudiar el nivel de colesterol a partir de los dos años de vida, puesto que la determinación en edades anteriores puede no reflejar los niveles posteriores en la infancia y la vida adulta. Se realizan controles seriados de peso, talla, índice de masa corporal (IMC) y tensión arterial (TA) en todas las revisiones del programa de salud infantil. La cintura abdominal fue medida a partir del momento en que se consideró procedente.

Exploración física

El examen por órganos y aparatos, así como la TA han sido normales hasta los 14 años en que la TA sistólica fue 130 mm Hg (P₉₅) y la diastólica 68 mm Hg (P_50-90). Cabe destacar la evolución del IMC, presentando un rebote adiposo precoz (antes de los cinco años) y un incremento de más de dos puntos por año a las edades 4-5 años, 6-7 años, 11-12 años y 13-14 años. IMC por edades: dos años: 17,422 kg/m₂; cuatro años: 10,52 kg/m₂; cinco años: 10,004 kg/m₂; seis años: 18,09 kg/m₂; ocho años: 21,734 kg/m₂; diez años: 23,058 kg/m₂; 12 años: 26,09 kg/m₂; 14 años: 30,592 kg/m₂. A partir de los ocho años el IMC está por encima del percentil 97 (P₉₇), indicando obesidad. La cintura abdominal ha sido de 85 cm a los 12 años y 89 cm a los 14 años (ambas > P₉₅).

Resultados analíticos

A los tres años el colesterol total fue de 218 mg/dl, cifra por encima del P₉₅. A los cuatro años se realizó un nuevo estudio añadiendo el perfil de lipoproteínas en ayunas: colesterol total, 187 mg/dl (límite); triglicéridos, 110 mg/d (> P₉₅); colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad (cHDL), 48 mg/dl (normal), y colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad (cLDL), 117 mg/dl (límite). Por la elevación de los triglicéridos y sus antecedentes familiares, se decide ofrecer recomendaciones dietéticas generales: tomar productos lácteos desnatados, evitar carnes grasas y alimentos fritos o rebozados.

A los diez años, debido al incremento de peso, se realiza un nuevo estudio cuyos resultados fueron: colesterol total, 209 mg/dl (elevado); triglicéridos, 202 mg/dl (elevado); cHDL, 36 mg/dl (descendido); cLDL, 133 mg/dl (elevado); glucosa, 89 mg/dl; aspartato transaminasa, 18 U/l, y alanina aminotransferasa, 16 U/l.

A los 11 años tiene los siguientes valores: glucosa, 105 mg/dl (elevada); colesterol total, 226 mg/dl (elevado); triglicéridos, 191 mg/dl (> P₉₅); cHDL, 54 mg/dl, y cLDL, 134 mg/dl (> P₉₅).

Juicio clínico

Paciente con riesgo cardiovascular por sus antecedentes familiares (DMT2 en los abuelos paternos y cardiopatía isquémica precoz en el abuelo materno).

Dislipemia con elevación de triglicéridos y cLDL. Descenso del cHDL.

A los cinco años presentaba sobrepeso (IMC > P₈₅) y a los ocho obesidad (IMC > P₉₇).

A los 11 años tenía la glucosa plasmática en ayunas elevada. A los 14 años, la TA sistólica estaba elevada.

Cumple tres de los cinco criterios para ser diagnosticado de SM: aumento de la cintura abdominal, elevación de los triglicéridos y descenso del cHDL.

Actitud terapéutica

En los adolescentes con obesidad y SM está indicada una pérdida de peso entre un 5 y un 10%, para lo cual se debe seguir una alimentación adecuada e incrementar la actividad física.

DISCUSIÓN

La historia familiar se ha demostrado como una herramienta muy útil para la identificación de niños y jóvenes con riesgo de desarrollo de DMT2 y ECV¹. Tanto la DMT2 como la ECV están presentes en la historia familiar de nuestro paciente. Por los antecedentes de cardiopatía isquémica precoz, siguiendo las indicaciones del National Colesterol Education Program (NCEP)², debía ser sometido a un cribado de colesterol a partir de los dos años de edad, con nuevo control del perfil lipídico si resultaba elevado. Como resultado de seguir esta guía, se identificó una dislipemia durante la infancia. En la actualidad se aconseja no solo valorar los niveles de colesterol total y cLDL, sino conocer además los niveles de triglicéridos y cHDL, pues son un parámetro a valorar en la definición de SM. Según el NCEP, en niños y adolescentes un colesterol total inferior a 170 mg/dl se considera normal; entre 170 y 199 mg/dl, límite, y por encima de 200 mg/dl, elevado. Para el cLDL, una cifra inferior a 110 mg/dl es normal; entre 110-129 mg/dl, límite, y por encima de 130 mg/dl, elevada. En la actualidad debemos manejar además tablas percentiladas para los niveles de lípidos (triglicéridos, cHDL, etc.), para lo que disponemos de estudios como el Lipid Research Clinics Program Prevalence Study^3,4.

Con el paso de los años, nuestro paciente presenta primero sobrepeso y posteriormente obesidad. En la infancia se define el sobrepeso como un IMC por encima del P₈₅ e inferior al P₉₅, mientras que obesidad es un IMC por encima del P₉₅. En EE. UU. se ha comunicado una prevalencia de sobrepeso de un 16,5% y para la obesidad de un 17,1%; en total, un 33,6% de los niños entre 2 y 19 años tiene problema de peso⁵. En España, el 18,7% de los niños entre los 2 y los 17 años presenta sobrepeso, y un 8,9%, obesidad (total 27,6%)⁶. El principal problema de la obesidad en la infancia es su resistencia al tratamiento, su probabilidad de persistir en la vida adulta, así como la presencia de comorbilidades, entre las que cabe destacar la presencia de factores de riesgo cardiovascular como los que constituyen el SM.

El SM representa un reto diagnóstico en la edad adulta (Tabla 1).

Aparte de las dificultades de las distintas definiciones consideradas de mayor o menor utilidad desde el punto de vista clínico práctico (posiblemente los criterios de la International Diabetes Foundation [IDF] y del Adult Treatment Panel III [ATP III] del NCEP corregidos en 2005 sean los más útiles), surgen los problemas de la correlación entre la obesidad, valorada por el IMC y/o la medida de la cintura abdominal, dentro de la definición del SM y del número de criterios necesarios para establecer el diagnóstico de SM y del peso de los mismos en el diagnóstico⁷.

La definición del SM en la población infantil no se encuentra claramente establecida. Una de las definiciones más aceptadas es la de Cook⁸. La dificultad consiste en los cambios que acontecen durante el crecimiento y el desarrollo de los niños y adolescentes, que complica la elección de los puntos de corte de los distintos factores de riesgo cardiovasculares. Respecto a la obesidad abdominal, no hay valores aceptados del perímetro de cintura en los niños. Algunos investigadores utilizan el IMC z-score, una medida del sobrepeso total. Valores de 2-2,5 indican obesidad moderada, y superiores a 2,5, obesidad grave. En diversos estudios, el sobrepeso de los niños se acompaña de cifras normales de glucemia; por ello, puede ser importante manejar valores de insulina y glucosa en sangre para conocer el índice homoeostasis model assessment (HOMA), ya que muchos pacientes con SM tienen cifras de glucemia normales. En la juventud, el sobrepeso se asocia al aumento de la insulina, así como a dislipemia, especialmente con elevación de los triglicéridos y descenso del cHDL. La hipertensión arterial es reconocida como un importante componente del SM en adultos, su papel en los niños y adolescentes no está esclarecido.

La Tabla 2 ofrece una aproximación al diagnóstico del SM en la población infantil. El SM presenta una frecuencia del 8,6% en adolescentes estadounidenses de 12-19 años⁹, mientras que está presente en el 42-48% de los adolescentes obesos de este mismo origen¹⁰.

Desde el punto de vista del tratamiento, es fundamental identificar a los adolescentes con riesgo para desarrollar el SM y basar la terapéutica en luchar contra la obesidad intentando modificar el estilo de vida: evitar las dietas hipercalóricas con exceso de grasas saturadas e incrementar la actividad física, disminuyendo el peligro que supone el sedentarismo. Las medidas farmacológicas no deben utilizarse a estas edades y solamente se requerirán en situaciones especiales.

ABREVIATURAS: ATP III: Adult Treatment Panel III • cHDL: colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad • cLDL: colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad • DMT2: diabetes mellitus tipo 2 • ECV: enfermedad cardiovascular • HOMA: homoeostasis model assessment • IDF: International Diabetes Foundation • IMC: índice de masa corporal • NCEP: National Colesterol Education Program • P_n: percentil n • SM: síndrome metabólico • TA: tensión arterial.

BIBLIOGRAFÍA

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10. Dhuper S, Cohen HW, Daniel J, Gumidyala P, Agarwalla V, Victor R, et al. Utility of the modified ATP III defined metabolic syndrome and severe obesity as predictors of insulin resistance in overweight children and adolescents: a cross-sectional study. Cardiovasc Diabetol. 2007;6:4.

CONFLICTO DE INTERESES

Los autores declaran no presentar conflictos de intereses en relación con la preparación y publicación de este artículo. 

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