¿Qué signos clínicos predicen mejor la enfermedad grave en menores de dos meses, en países con escasos recursos?

Coghill JE, Simkiss DE.

Which clinical signs predict severe illness in children less than 2 months of age in resource poor countries? J Trop Pediatr. 2011;57:3-8.

La consecución del cuarto objetivo de desarrollo del milenio, reducción en dos tercios de la mortalidad en menores de cinco años, no podrá alcanzarse sin una disminución sensible de la mortalidad neo­natal. En países con escasos recursos, es fundamental implantar protocolos concretos para la clasificación y tratamiento de los niños enfermos por el personal poco cualificado que suele atenderlos. La estrategia de la Organización Mundial de la Salud (OMS) Integrated Management of Childhood Ilness (IMCI), aunque parcialmente implantada, se ha mostrado de gran utilidad en este sentido, si bien no propone un algoritmo claro para el periodo neonatal precoz (primera semana de vida). Casi el 50% de la mortalidad en menores de cinco años en estos países se debe a la alta carga de la mortalidad neonatal. Un primer paso para la disminución de esta es la detección, con la mínima tecnología, de los recién nacidos con enfermedades graves.

El presente estudio es una revisión sistemática de la literatura sobre el empleo de signos clínicos predictores de enfermedad grave, en menores de dos meses, en países con escasos recursos. Realizan una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas primarias, y en la Biblioteca Cochrane como secundaria, mediante los siguientes términos: “clinical signs” AND “serious illness” OR “critical illness” OR “jaundice” OR “infection”. Toman como límites el idioma inglés y la edad menor de un año.

De los 340 artículos seleccionados inicialmente, tras la lectura de los resúmenes, seleccionan 17 que cumplían los criterios de inclusión: estudios globales en menores de dos meses y en países con escasos recursos. De ellos, finalmente eligen diez, tras el análisis de los textos completos. Uno tiene como variable dependiente la mortalidad, siete el desarrollo de enfermedad grave y en los otros dos es la sepsis la variable de resultado utilizada. También son muy diversos los países y el número de neonatos estudiados. Todos son estudios prospectivos de cohortes. La mayoría en entorno hospitalario con limitados recursos.

Aunque la diversidad de diseño no permite combinar los resultados de todos los trabajos analizados, pueden extraerse algunas conclusiones prácticas de interés: existe un diferente patrón de enfermar en los neonatos menores de seis días (asfixia, ictericia sepsis) y en los de siete días a dos meses (neumonía, diarrea). El signo de alerta más consistente para ambos subgrupos etarios es el rechazo de alimento. Otros, como la hipoactividad, la temperatura corporal menor de 35,5 ºC o superior a 37,5 ºC, la taquipnea (> 60 rpm), el tiraje o las convulsiones, también tienen importante valor predictivo de enfermedad grave.

A pesar de las limitaciones de la revisión, los autores sugieren que una reducción de los signos del algoritmo de la ICMI mantendría la misma sensibilidad y especificidad, con la ventaja de la disminución de la complejidad, lo que resulta de gran interés, dada la escasa cualificación del personal que atiende a los neonatos en estos países. En concreto, los siete signos de alarma enumerados más arriba tienen en conjunto una sensibilidad del 84,6% y una especificidad del 75,1% para el subgrupo de menores de una semana de vida.

Finalmente, los autores señalan que, dado que un 80% de las muertes infantiles en África ocurren antes de cualquier contacto con la red sanitaria, es clave el entrenamiento de padres y cuidadores, además del personal sanitario, si queremos acariciar el cuarto objetivo de desarrollo del milenio.

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