Displasia evolutiva de cadera: controversia sobre el cribado ecográfico universal

Introducción

La displasia evolutiva de cadera es la patología osteomuscular más frecuente en niños menores de dos años¹. Las consecuencias de la detección tardía pueden ser significativas y se cuenta con los medios para diagnosticarla precozmente; sin embargo, sigue habiendo niños con diagnósticos tardíos y, por ende, con peores resultados funcionales². El caso que presentamos nos ayuda a tener una perspectiva diferente en el aún no resuelto debate sobre la necesidad y conveniencia de una política de cribado universal de esta patología.

Caso clínico

Niña de 18 meses, sin antecedentes personales ni familiares de interés, cuya madre refiere que desde que comenzó a caminar, hace apenas unos días, lo hace con una visible cojera.

La exploración revelaba una niña de aspecto saludable, bien nutrida, sonriente. Los hallazgos anormales se limitaban al examen ortopédico: asimetría de pliegues inguinales y glúteos, acortamiento del miembro inferior izquierdo de 1,5 cm, discreta limitación a la abducción de cadera izquierda, no dolorosa, e hiperlordosis lumbar. A su vez, destacó un patrón de marcha anormal, oscilante, “de pato”, de Trendelemburg. La radiografía de pelvis mostró un acetábulo displásico y cadera izquierda luxada (figuras 1 y 2).

Comentario

Displasia evolutiva de cadera (DEC) es el término utilizado actualmente para designar una condición en la que la cabeza femoral tiene una relación anormal con el acetábulo. Comprende la luxación (completa o parcial), la inestabilidad o la luxabilidad, y también cambios radiológicos que reflejan una formación inadecuada del acetábulo. Se prefiere “evolutiva” a congénita porque los cambios no siempre son detectables al nacimiento, y “displasia” en vez de luxación porque se amplía el espectro de cambios que es posible encontrar en estos pacientes³.

La incidencia de DEC varía según los medios de detección, la edad del paciente y los criterios diagnósticos⁴. No existe un patrón oro definitivo. Aun así, se puede decir que se trata de la anomalía musculoesquelética más frecuente de la infancia. Se acepta de manera general que la presencia de inestabilidad o displasia de cadera clínicamente importantes afecta a 3-5 de cada 1000 nacidos vivos⁵.

La patogénesis es multifactorial: factores mecánicos (presentación podálica, oligohidramnios, primogénitos, etc); laxitud ligamentosa (inducida por las hormonas maternas que relajan el suelo pélvico); herencia^6,7. Aunque se ha descrito la displasia acetabular primaria, actualmente se acepta que la displasia es consecuencia de la relación anormal entre el fémur y el acetábulo, y no su causa⁸.

Se han descrito varios factores de riesgo (FR). Los más importantes desde el punto de vista de los estudios y recomendaciones de cribado son: 1) presentación podálica; 2) sexo femenino, y 3) antecedentes familiares de DEC. También se ha descrito asociación con otras anomalías musculoesqueléticas: tortícolis congénito, metatarsus adductus, talipes equinovarus o calcaneovalgus, primogénito, entre otros⁶. Si bien es cierto que en niños que presentan estos FR la DEC es más frecuente, la realidad es que la mayoría de los pacientes con DEC no los presentan. Solo el 10-27% de los pacientes con DEC tienen FR^6,9. Es decir, el típico paciente con DEC no presenta ninguno de estos factores de riesgo, salvo el sexo femenino (80%).

El tratamiento de la DEC es más sencillo y exitoso si se comienza de manera precoz (antes de los seis meses). Aunque la exploración de la cadera es la maniobra de evaluación musculoesquelética más frecuente el primer año de vida¹⁰, la prevalencia de casos tardíos se ha mantenido estable¹¹. A primera vista, y dados los recursos disponibles para el clínico actualmente, esto nos resulta cuanto menos desconcertante, pero una revisión de la bibliografía reciente parece inclinar ostensiblemente la balanza hacia una política de cribado clínico universal y uso de la ecografía de forma selectiva.^12-14

Existe evidencia a favor del cribado universal. Zenios et al. estudiaron el impacto de una política de cribado selectivo durante cinco años: no redujo la incidencia de casos de presentación tardía¹⁵. Existe también evidencia en contra. Dos de los consensos más importantes y extensos publicados no lo recomiendan. El primero, de la Asociación Americana de Pediatría, en el año 2000, recomienda ecografía a las seis semanas de vida solo en niñas con antecedentes familiares de displasia y en todos los nacidos en presentación podálica¹². En Canadá, otra extensa revisión publicada en el año 2001 contempla la exploración clínica únicamente durante el primer año de vida en todos los niños y ecografía solo ante sospecha clínica, obviando realizarla en lactantes con FR¹³. La complejidad de los datos se refleja mejor aún en otra revisión, esta vez de los servicios preventivos estadounidenses. Estos concluyen que, aunque el cribado ecográfico universal permite detectar más tempranamente la DEC, la alta tasa de resolución espontánea y la mala calidad de la evidencia hacía imposible realizar recomendaciones definitivas a favor o en contra¹⁴. Mencionaremos también, por el importante tamaño de la muestra, un estudio prospectivo publicado en 2002 que incluyó 28 676 niños, de los que se aplicó cribado ecográfico selectivo a aquellos con FR o sospecha clínica: los resultados obtenidos pusieron de manifiesto la incapacidad del uso de la ecografía selectiva para disminuir la necesidad de cirugía con respecto a la exploración física aislada¹⁵.

Si se aplicase una política de cribado ecográfico universal en el periodo neonatal, y se tratase a todos aquellos con una cadera con alteraciones, no cabe duda de que se estaría sometiendo a un tratamiento innecesario a la mayoría de ellos, dado que la evolución natural de la mayor parte de estas alteraciones es hacia la resolución espontánea^16-20. Las desventajas del tratamiento innecesario son múltiples; entre ellas, la necrosis avascular de la cabeza del fémur. Sin embargo, la frecuencia de esta complicación es directamente proporcional al tiempo que se tarde en instaurar el tratamiento. En los casos de displasia leve, la frecuencia de esta complicación está entre 0 y 1%²¹. En la inmensa mayoría son necrosis de grado I, siguen una evolución espontánea y no dejan secuelas²². No olvidemos tampoco los efectos psicológicos sobre los padres²³ y las dificultades en la interacción madre-hijo en niños en tratamiento con arnés²⁴. Además, el carácter evolutivo de la DEC determinará que niños con un cribado ecográfico negativo inicial desarrollen más adelante la enfermedad, por lo que ni aun así se evitan por completo los casos de presentación tardía subsidiarios de cirugía.

En algún punto entre estas dos propuestas tiene que existir la mejor solución, una que no consienta que sigan apareciendo casos que requieran tratamiento quirúrgico y con alto riesgo de secuelas funcionales, y que a la vez permita que los casos que van a evolucionar espontáneamente a la curación lo hagan sin que se sometan a un tratamiento innecesario no exento de complicaciones y efectos secundarios.

El seguimiento cuidadoso por profesionales experimentados en el diagnóstico y manejo de la DEC de los lactantes que en un primer estudio (hecho antes de las seis semanas) tengan signos ecográficos de displasia leve sería una opción que hasta ahora ya ha demostrado ser una estrategia segura en países como Alemania, Reino Unido y Eslovenia, dejando evolucionar a la curación espontánea a la mayoría y, a la vez, captando a ese pequeño grupo de los que se beneficiarán de un tratamiento precoz y que por otros medios (antecedentes y examen físico) pasarían inadvertidos. Esta estrategia ha demostrado a su vez disminuir la necesidad de resolución quirúrgica sin incrementar los costes sanitarios^25-27.

No pretendemos dar una respuesta definitiva para un problema sobre el que existe tanta controversia y sobre el que se han pronunciado profesionales con gran experiencia. El cribado universal puede llevar a sobrediagnóstico y sobretratamiento, pero no necesariamente de forma ineludible. Una primera ecografía positiva podría indicar solo la necesidad de un seguimiento individualizado. Por otro lado, está demostrado que el cribado selectivo deja de detectar, aun en las mejores manos, a un contingente de niños que acaban requiriendo tratamientos más agresivos y con peor pronóstico funcional. No parece que exista una estrategia perfecta, pero nos cuesta trabajo conformarnos con la idea de que en la España de este siglo sigamos viendo niños con diagnóstico tardío y alto riesgo de padecer secuelas de por vida a causa de una patología fácil de prevenir. Podemos y debemos hacerlo mejor.

Bibliografía recomendada

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CONFLICTO DE INTERESES

 Los autores declaran no presentar conflictos de intereses en relación con la preparación y publicación de este artículo.

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