Situación actual y factores que condicionan la lactancia materna en Castilla y León

Introducción

Tanto el número de madres que inician la lactancia como la duración en el tiempo de la misma han venido sufriendo fluctuaciones debido a la falta de uniformidad en los profesionales sanitarios y a presiones publicitarias que han llevado al fracaso de la lactancia materna.

Tras la Segunda Guerra Mundial, la lactancia materna fue abandonada de manera progresiva, llegando en los años 70 a niveles mínimos en países como EE. UU. Desde entonces se han venido realizando campañas para promover la lactancia materna, que han logrado un aumento progresivo pero sin llegar a los niveles recomendados a nivel mundial. Las tasas bajas y el abandono precoz del amamantamiento acarrean considerables efectos adversos sanitarios, sociales y económicos.

El amamantamiento es la forma natural de alimentación de los lactantes y la leche humana es el alimento mejor adaptado a las necesidades nutricionales del bebé¹.

Los beneficios de la lactancia materna son bien conocidos a corto plazo: mejora de la inmunidad, de la función intestinal, bienestar psicológico y establecimiento del apego^2-5. A largo plazo está demostrada su influencia en la obesidad^6,7, en el riesgo de enfermedad cardiovascular en el adulto^8,9, en la probabilidad de padecer cáncer^10,11, en ciertas condiciones alérgicas¹², diabetes mellitus¹³, enfermedades inflamatorias¹⁴ y en el desarrollo neurocognitivo^{15- 17}.

Los beneficios no solo son para el bebé, sino que también se extienden a la madre. Favorece la pérdida de peso, disminuye el riesgo de anemia, hipertensión y depresión posparto, y a largo plazo contribuye a disminuir el riesgo de osteoporosis y cánceres de mama y de ovario⁵.

A pesar de la uniformidad en el reconocimiento mundial de estos beneficios, las recomendaciones sobre la duración óptima de la lactancia materna exclusiva se encuentran marcadamente divididas. En 2002, durante la 55.ª Asamblea Mundial de Salud, se recomendó la lactancia materna exclusiva (LME) durante los primeros seis meses de vida¹⁸. La Academia Americana de Pediatría (AAP) recomienda retrasar la alimentación complementaria al menos hasta los cuatro meses y mantener la lactancia materna exclusiva hasta los seis¹⁹. La sociedad Europea de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica (ESPGHAN)²⁰ recomienda que la alimentación complementaria no sea retrasada más allá de las 26 semanas, basándose en recientes estudios en los que se ha observado menor prevalencia de diabetes tipo 121, enfermedad celiaca²² y alergia al trigo cuando la introducción de la alimentación complementaria, especialmente cereales, se hace de forma gradual mientras se mantiene la lactancia materna.

Existen numerosos factores que influyen tanto en el inicio como en el mantenimiento de la lactancia materna. Entre los factores positivos, se encuentran la edad, la experiencia previa en lactancia, el nivel de educación, haber tomado una decisión sólida previamente al parto, la educación materna sobre los beneficios de la lactancia materna y el ambiente favorable hospitalario y posteriormente en el entorno materno. Entre los factores desfavorables se encuentran el tabaquismo, la incorporación de la madre al trabajo, las prácticas hospitalaria erróneas, el ofrecimiento precoz de biberones, el parto mediante cesárea, la enfermedad materna o neonatal, la prematuridad y el bajo peso al nacer^23-26.

Material y métodos

Durante el año 2007 se estudiaron de forma retrospectiva 804 niños que acudieron a la consulta de los pediatras de la Red Centinela Sanitaria de Castilla León (RCSCyL). Esta red es un sistema específico de información, orientado a la vigilancia en salud pública y la investigación epidemiológica, basado en la colaboración voluntaria y activa de profesionales sanitarios del Sistema de Salud de Castilla y León, los cuales han sido seleccionados de forma aleatoria entre los médicos y pediatras ateniéndose a criterios de representatividad regional de la población, según factores sociales, demográficos y sanitarios. La población cubierta aproximada es de un 5% de la población total de Castilla y León.

Se incluyeron todos los niños con edad comprendida entre los seis y los 12 meses de edad que acudieron a la consulta por cualquier motivo: revisión del niño sano, consulta médica o administrativa.

Se pasó un cuestionario a todas las madres (anexo 1) y se complementaron los datos con la revisión de las historias clínicas.

Se definió la lactancia materna exclusiva (LME) como la alimentación exclusiva por leche materna; la lactancia mixta (LM) como la alimentación por leche materna y preparados artificiales, independientemente de su proporción; la lactancia artificial (LA) como la alimentación del niño exclusivamente con preparados artificiales; y la lactancia materna total (LMT) como la inclusión de lactancia materna exclusiva y mixta.

En el cuestionario se recogieron datos acerca del bebé: peso al nacer, edad gestacional sexo, estado de salud; datos de la madre: experiencia previa, número de hijos, factores socioculturales; datos del parto: tipo, gemelaridad; y datos de la lactancia: inicio, causas, abandono, tipo, etc.

El peso de los niños se categorizó en < 3000 y ≥ 3000 g, el nivel de estudios se agrupó en dos niveles: madres sin estudios o con estudios primarios y madres con estudios secundarios o superiores. La edad materna se categorizó en < 35 años y > 35 años.

Se calcularon las tasas de prevalencia de inicio de lactancia materna exclusiva, su continuación hasta los cuatro y los seis meses de edad, y de lactancia materna total a los seis meses, y se calcularon intervalos de confianza. Para comparar la asociación de algunos factores estudiados se realizaron test de chi cuadrado, calculando la odds ratio (OR).

Para comparar diferentes variables continuas se utilizó el test de la t de Student.

Además, se realizó un análisis de regresión logística donde la variable de respuesta era la lactancia materna exclusiva y las variables independientes la edad materna, el peso del niño al nacimiento, el tipo de parto (eutócico o no), el nivel de estudios de la madre, el trabajo, el tabaquismo, haber recibido educación sobre lactancia, cursos de preparación al parto, conocer grupos de apoyo a la lactancia, recibir la guía de lactancia, haber sido ayudadas en el hospital en el inicio de la lactancia materna y haber recibido regalos en el hospital de las casas comerciales de leche artificial. Se calcularon las OR y se contrastó la falta de asociación de cada factor con el inicio de la lactancia.

El estudio multivariante se repitió con el mantenimiento de la lactancia materna a los seis meses, y con la lactancia materna total.

Resultados

La edad media de los niños fue de 8,4 meses (desviación estándar [DE]: 2,2). El 50,6% eran niñas y el 47,8% niños. El peso medio al nacimiento fue de 3201 g (DE: 502,99). Catorce niños provenían de partos gemelares. El 95,2% de los niños nació en un hospital público y el 3,4% en uno privado (tabla 1).

La edad media de las madres fue de 32,9 años (DE: 5,1). La edad media de las madres primíparas fue de 31,6 años (DE: 4,9). En el 53,7% de los casos, este era su primer hijo, en un 37,9% el segundo y en el 8,1% tenían dos o más hijos previos. La mayoría de las mujeres que ya tenían hijos refieren experiencia previa de lactancia materna (86,5%), lo que representa el 39,8% del total de las madres. El 36,4% tenía estudios superiores, un 40,2% había terminado los estudios secundarios, el 17,8% los primarios, un 5,1% no había completado los estudios primarios. El 60,3% trabajaba fuera del hogar, el 17,5% fumaba de forma habitual. El 75,1% realizó cursos de preparación al parto y el 68,6% recibió educación para la lactancia materna. El 52,5% conocía los grupos de apoyo a la lactancia materna y el 68,1% había recibido la guía para padres del programa de promoción de la lactancia materna. El 70,5% había recibido apoyo en el hospital para el inicio del amamantamiento. Pese a los esfuerzos por evitar la presión comercial sobre la lactancia materna, un 50,2% de las madres que contestaban aseguraba haber recibido regalos de las casas comerciales de alimentación infantil (tabla 1).

En cuanto al tipo de parto, en el 65% fue normal, el 26% precisó cesárea y en un 8,8% fue necesario emplear instrumental por distocia (tabla 1).

El porcentaje de mujeres que eligieron lactancia materna exclusiva después del parto fue del 82,7%, el 8,6% lactancia mixta y el 8,6% lactancia artificial. Entre los motivos que llevaron a las madres a elegir la lactancia materna exclusiva, el 75,7% adujo como principal motivo para la elección el considerar esta como lo mejor para el niño, el 38,1% lo consideraba más cómodo, el 31,6% destacaban el factor económico y un 43,5% lo hacía por consejo sanitario.

La decisión de lactancia artificial o abandono de la lactancia materna exclusiva en un 28,9% fue a iniciativa materna, un 21,6% a causa de consejos sanitarios y un 17,3% por el entorno de la madre. Entre los motivos que las madres alegaban, el más frecuente fue la hipogalactia 29,7% seguida de la escasa ganancia de peso 20,5%. La necesidad de incorporarse al trabajo ocupó un tercer lugar, con un 11,8%, y ya mucho menos frecuentes fueron la enfermedad materna 5,1% o del niño 5,7%, la incomodidad para la madre 2,7% y motivos estéticos en seis madres (0,3%).

La duración media de la lactancia materna exclusiva fue de 3,9 meses (intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 3,89-4,09) y la de la lactancia materna total de 4,6 meses (IC 95%: 4,10-4,38). De los que iniciaron lactancia materna exclusiva, el 64,9% (IC 95%: 58,7-70,6) llegó a los cuatro meses y solo el 27,1% (IC 95%: 21,8-39,9) llegó a los seis meses con la misma.

Haber amamantado anteriormente favorece el inicio de la lactancia materna exclusiva: el 89,4% de las madres que ya lo habían hecho salían del hospital con lactancia materna exclusiva frente a solo un 40,0% de las madres sin experiencia previa en lactancia (p < 0,01).

En cuanto a los factores que influyeron en el inicio de la lactancia materna exclusiva (tabla 2), se observó que el peso del bebé al nacer es significativo (p < 0,01), los que pesan más de 3000 g tienen mayor probabilidad de ser amamantados que los que pesan menos de 3000 g OR: 4,1 (IC 95%: 1,83-9,36).

El tipo de parto resultó significativo (p < 0,05); los niños procedentes de un parto eutócico recibieron lactancia materna exclusiva con mayor frecuencia que los procedentes de partos distócicos o cesáreas, OR: 2,54 (IC 95%: 1,09-5,93). También se encontró significativo el tabaquismo materno (p < 0,01), ya que las madres fumadoras tenían menor probabilidad de amamantar a sus hijos, OR: 0,30 (IC 95%: 0,12-0,77).

El resto de factores que se incluyeron en el análisis multivariante no resultaron significativos. Entre estos factores destaca el nivel de estudios de la madre, que está relacionado con el hábito tabáquico, OR: 2,36 (IC 95%: 1,33-4,20) y el trabajo fuera del hogar, OR: 3,77 (IC 95%: 2,25-6,19) aunque no tenga relación con la LME.

Cuando analizamos conjuntamente los mismos factores y su relación con la duración de la lactancia materna exclusiva a los cuatro y a los seis meses, encontramos que solo es significativo el hábito tabáquico, OR: 0,28 (IC 95%: 0,09-0,79) a los cuatro meses y OR: 0,06 (IC 95%: 0,00-0,56) a los seis meses (tabla 3).

En cuanto a la lactancia materna total (ya sea exclusiva o no), el 61,8% del total de niños (IC 95%: 55,9-67,4) llegó a los cuatro meses con lactancia materna, y el 38,5% (IC 95%: 32,9-44,4) la mantuvo hasta los seis meses.

Igualmente, en el mantenimiento de la lactancia total a los seis meses, el tabaco (tabla 4) aparece como único factor determinante (p < 0,05; OR: 0,24; IC 95%: 0,08-0,75).

Discusión

La lactancia materna no es solo una forma de alimentar al niño sino que también contribuye al establecimiento del vínculo afectivo entre la madre y el hijo. En las últimas décadas hemos asistido a un incremento progresivo de la lactancia materna^27-29.

Los datos de nuestro estudio, con un inicio de la LME del 82,7%, están de acuerdo con el objetivo de la OMS para 2010 y son similares o discretamente superiores a los reflejados en los últimos estudios realizados en nuestro entorno30,31 y muy superiores a los publicados recientemente por otros autores^32,33.

La duración media de la LME (3,9 meses) y la LMT (incluidas exclusiva y mixta) fue ligeramente superior a la última encuesta realizada en el ámbito nacional por García²⁷.

Casi el 65% mantuvo la lactancia materna exclusiva a los cuatro meses, pero solo el 27% llegó a los seis meses, el 50% de las madres refería hipogalactia (si bien la hipogalactia verdadera no llega afectar a más del 10% de las mujeres) o baja ganancia de peso como motivo del abandono de la LME, lo que puede reflejar una introducción temprana de la alimentación complementaria debido a una interpretación errónea de la ganancia ponderal adecuada.

Preocupa que en el 20% de los casos el consejo sanitario fuera referido como motivo de abandono, lo cual puede deberse a que los niños con lactancia natural tienen una curva de ganancia ponderal distinta a la de los alimentados con lactancia mixta o artificial. Las curvas que mayoritariamente utilizamos en nuestra región³⁴ están basadas en población con mucho mayor porcentaje de estos tipos de lactancia que la que tenemos actualmente, por lo que la aparente escasa ganancia ponderal puede ser engañosa y no justificar por sí misma el abandono de la LM. Sería recomendable la utilización de unas tablas basadas en niños lactados de forma exclusiva al pecho como las de la OMS de 2006³⁵.

También es posible un escaso refuerzo en el entorno para su mantenimiento: inseguridad de la madre para mantener el pecho, de forma que interpreta el llanto o la intranquilidad del niño sistemáticamente como hambre.

A la hora de comparar los distintos estudios, hay que tener en cuenta la distinta metodología empleada y las diferencias de la población estudiada. Por ejemplo, Castilla y León tiene menos población de inmigrantes que otras áreas como Cataluña y la Comunidad Valenciana, donde la tendencia de esta población inicia con mayor frecuencia y tiende a unas lactancias más duraderas³⁶.

Si comparamos estos datos con los de un estudio similar realizado en el mismo ámbito poblacional y con la misma metodología de la Red Centinela Sanitaria de Castilla y León en 1998, encontramos una clara mejoría pasando la lactancia materna exclusiva de 7,3% a los seis meses a un 29,7% y la lactancia materna total del 21% al 35,6% pero siguen siendo niveles inferiores a los estándares recomendados por la OMS.

Los factores relacionados con la lactancia materna son similares a los referidos en otros estudios^37,38. Ente los factores que favorecen el inicio de la LME, las madres con experiencia previa son las que la inician más pero esta experiencia en nuestro estudio no se ha manifestado en cuanto a la duración tanto de forma exclusiva como mixta.

Como cabía esperar, el peso del niño al nacimiento es crucial para la utilización de la LME. Los partos distócicos también dificultaron la LME. En nuestro estudio, el tabaquismo estuvo relacionado con dar a luz a niños de menor tamaño.

La edad media de nuestras madres es mayor, incluso si consideramos solo primíparas (31,6 años), que la que aparece en estudios previos²⁷, por lo que los datos no son directamente comparables. Esto refleja el retraso progresivo del inicio de la maternidad que presenta la población española.

A diferencia de otros estudios comentados previamente, en el análisis multivariante de nuestro estudio la formación materna no pareció influir en los hábitos de lactancia.

Si bien es verdad que las madres con mayor formación trabajaban en mayor medida fuera del hogar (el 63,9% frente a un 32,2%) y el trabajo se mostró como un factor limitador en el inicio de la lactancia materna, aunque luego sorprendentemente no llegó a adquirir significación en su duración.

El tabaco se mostró desfavorable tanto para el inicio de la LME como para su mantenimiento. Entristece ver que menos de la mitad de las madres con LME a los cuatro meses la mantiene a los seis.

El 60% de las madres de nuestro estudio trabaja fuera de casa y, aunque solo el 12% de las madres considera que el trabajo fue el motivo del abandono de la lactancia materna, creemos que una prolongación del permiso materno hasta los seis meses favorecería el mantenimiento de la LME.

Nosotros no hemos encontrado una gran influencia de la educación prenatal, quizás por el alto porcentaje que asiste a la misma y reciben educación sobre lactancia, lo cual hace que las mujeres se decidan mayoritariamente por la lactancia natural; aunque, ello no obstante, los mecanismos de mantenimiento de la misma están fallando.

Tenemos que considerar que la madre lactante se muestra sensible a las presiones del entorno y si en este no está es - tablecida claramente la cultura de la lactancia natural las madres pueden abandonarla demasiado pronto.

Conclusiones

En nuestra comunidad se ha producido un incremento progresivo del inicio de la lactancia materna exclusiva favorecido por la amplia implantación de los cursos de preparación al parto en los cuales los distintos profesionales sanitarios se implican en la divulgación de los beneficios de la misma.

Todavía nos falta conseguir un mantenimiento óptimo de la lactancia materna, que debería ser exclusiva al menos hasta los cuatro meses, para lo cual es precisa la implicación no solo de los profesionales sanitarios, sino también la educación de la población general para crear un ambiente social favorable a la lactancia.

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CONFLICTO DE INTERESES

Los autores declaran no presentar conflictos de intereses en relación con la preparación y publicación de este artículo.

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