Tabaquismo pasivo en la infancia y patología respiratoria de las vías bajas en una consulta de Atención Primaria

Introducción

Entre las poblaciones con mayor riesgo de exposición pasiva al humo del tabaco destaca la pediátrica. La ley antitabaco no se aplica en los domicilios y la prevalencia de tabaquismo domiciliario es muy elevada en los países occidentales. Lactantes y preescolares, que pasan la mayor parte del tiempo en casa y además tienen un organismo inmaduro, cuyos mecanismos de defensa no están suficientemente desarrollados, son los más vulnerables a los efectos nocivos del humo ambiental¹. La patología respiratoria en general, y los episodios de obstrucción bronquial en particular, constituyen una de las principales causas de consulta ambulatoria y de hospitalización en la infancia. Se considera que para la edad de 6 años, el 50% de los niños ha tenido, al menos, un episodio de sibilancias. Las infecciones virales son la causa principal de esta patología pero, dentro de los factores de riesgo, el humo del tabaco es determinante². La exposición a éste multiplica por cuatro el riesgo de sufrir una infección por el virus respiratorio sincitial³. El pediatra está en una posición privilegiada para abordar el tabaquismo activo de los padres y pasivo del niño en las consultas de Atención Primaria (AP)^4,5.

El objetivo de este trabajo es estudiar la relación existente entre el tabaquismo pasivo domiciliario y la aparición de bronquiolitis y episodios de broncoespasmo en la población pediátrica de una consulta de AP.

Pacientes y métodos

Se trata de un estudio retrospectivo transversal llevado a cabo con los datos obtenidos mediante una encuesta realizada a 506 niños cuyas edades se situaban entre los 15 días y los 7 años, pertenecientes a una consulta pediátrica de un centro de salud urbano de la Comunidad de Madrid. Las encuestas se realizaron entre todos los niños que acudieron a consulta por cualquier motivo. Se completaron 506 entrevistas en un período de 6 meses (de julio a diciembre de 2008, ambos incluidos), y se consideró que la práctica totalidad de los frecuentadores estaba incluida.

Los datos recogidos fueron los siguientes:

• Edad y sexo de los niños.
• Duración de la gestación y peso al nacer.
• Lactancia materna y su duración.
• Episodios de bronquiolitis, entendiendo como tales el primer episodio antes de los 2 años de edad.
• Episodios de broncoespasmo, considerando como tales los episodios de sibilancias no incluidos en el apartado anterior.
• Número de episodios de broncoespasmo presentados en el último año.
• Tabaquismo materno durante la gestación.
• Tabaquismo materno y número de cigarrillos al día.
• Tabaquismo paterno y número de cigarrillos al día.

El manejo estadístico de los datos se realizó aplicando el programa SPSS® 9.0, y la comparación de los porcentajes fue llevada a cabo con el test de _X². Se utilizó la odds ratio (OR) como medida de asociación, calculando el intervalo de confianza (IC) al 95%. El estudio de la relación entre la edad y un antecedente de bronquiolitis con la presencia de algún episodio de broncoespasmo se realizó mediante un análisis multivariante con regresión logística. Tras comprobar que las variables cuantitativas se ajustaban a una distribución normal (test de Kolmogorov-Smirnov), se aplicó para su estudio la t de Student; en el caso de no ser así, se utilizó la U de Mann-Whitney. Finalmente, y para estudiar los episodios de broncoespasmo padecidos en un año, se recurrió a la regresión lineal múltiple.

Resultados

Se registraron los datos de 506 pacientes; un 49,20% de ellos eran mujeres y un 50,80%, varones. Los datos generales de los sujetos estudiados fueron los siguientes:

• Edad media: 2,84 años; rango: de 3 meses a 7 años; desviación estándar (DE): 2,05.
• Duración media del embarazo: 36,4 semanas; DE: 1,91.
• Peso medio al nacer: 3,18 kg; DE: 0,49.
• Tiempo medio de lactancia materna recibida: 5,86 meses; DE: 5,82.
• Presentaron bronquiolitis 122 niños (24,11%) y algún episodio de broncoespasmo 136 niños (26,87). El número medio de episodios de broncoespasmo al año fue de 0,49, la DE de 1,27 y el rango de 0-11.

En la tabla I, que recoge la presencia de bronquiolitis según el tabaquismo y la lactancia materna, se observa que sólo hubo una asociación significativa con el hecho de que fumara la madre (p = 0,009).

La presencia de algún episodio de bronquitis según el tabaquismo y la lactancia materna no presentó una asociación significativa en ningún caso (tabla II).

La tabla III recoge la edad, el número de episodios de broncoespasmo al año en la población estudiada, así como la cantidad total de cigarrillos fumados por los padres según hubieran tenido episodios de bronquiolitis o no. Se observa que todos estos parámetros tienen mayores valores, con significación estadística, en los niños que habían padecido bronquiolitis.

La tabla IV recoge la edad y el número total de cigarrillos fumados por los padres, según hubieran presentado algún episodio de broncoespasmo o no; se observan valores mayores, con significación estadística, en los niños que habían presentado algún episodio de broncoespasmo.

No se encontraron diferencias en cuanto a la presencia de episodios de broncoespasmo y de bronquiolitis ni con el inicio de la lactancia materna, ni con el mantenimiento de ésta hasta los 3 meses de edad.

Después de realizar un análisis multivariante con regresión logística se ha encontrado que para la presencia de episodios de broncoespasmo, la única variable que mantiene significación estadística es la presencia de bronquiolitis previa (OR: 13,10; IC 95%: 8,10-21,19; p < 0,0001); y para la presencia de bronquiolitis, la variable con significación estadística es el hecho de que fume la madre (OR: 1,81; IC 95%: 1,18-2,79; p = 0,006).

En el análisis multivariante para el número de episodios de broncoespasmo al año, presentaron significación estadística las variables recogidas en la tabla V.

Discusión

En los primeros años de vida, la bronquiolitis y los episodios de broncoespasmo constituyen un problema sanitario de gran magnitud tanto a nivel nacional como mundial^4,5. Nuestros resultados confirman la elevada frecuentación en las consultas pediátricas de AP por estas patologías. La exposición al humo del tabaco es un factor de riesgo, más importante incluso que el hacinamiento, la desnutrición y el bajo nivel cultural de los padres^6-8.

La bibliografía muestra cifras preocupantes sobre la prevalencia de fumadores en los hogares donde viven niños; uno de cada dos conviviría con un progenitor fumador, y se llegan a presentar cifras de hasta un 70% de hogares occidentales con al menos un padre fumador^9,10.

Existe unanimidad al destacar el papel del tabaquismo materno como más importante. En España, en los últimos años, ha aumentado el porcentaje de mujeres fumadoras en edad fértil^9-12. El papel del tabaquismo paterno está menos estudiado, pero se han hallado resultados, cuando la madre no fuma, que lo asocian significativamente con la patología respiratoria de los niños^13-15. Nosotros no hemos encontrado asociación significativa con relación al tabaquismo paterno.

Es difícil evaluar la trascendencia de la exposición prenatal o posnatal. Podría casi asegurarse que la mayoría de las mujeres que fuman durante la gestación van a continuar haciéndolo después, hasta el punto de considerar el tabaquismo materno durante la gestación como un predictor del tabaquismo materno en, al menos, los siguientes cinco años¹¹.

Nuestros resultados no encuentran una asociación significativa entre la bronquiolitis y el tabaquismo materno durante la gestación pero sí con la exposición posnatal, coincidiendo con otros trabajos^16,17.

Son muy numerosas las publicaciones que relacionan el tabaquismo materno durante la gestación con la bronquiolitis y con la gravedad de ésta; según algunos autores, constituye un predictor de riesgo de hospitalización^18-22. El tabaquismo materno durante la gestación parece también asociado significativamente a los episodios de bronquitis asmatiforme en estudios realizados en diferentes países: Inglaterra²², Austria²³ –donde además destaca un estilo de vida menos saludable, con menos lactancia materna y menor duración de ésta, y un menor consumo de vegetales, en el caso de madres fumadoras–, República Checa²⁴ y España^25,26. Se llega a la conclusión de que fumar en el embarazo incrementa el riesgo del niño de padecer asma durante los siete primeros años de vida. Nuestros resultados, coincidiendo con los hallados en una publicación reciente²⁷, ponen de manifiesto que el antecedente de bronquiolitis favorece el desarrollo de hiperreactividad bronquial y, en consecuencia, incrementa el riesgo de padecer episodios de broncoespasmo posteriormente.

Los mecanismos biológicos responsables de los efectos del tabaquismo materno prenatal sobre la estructura, la función y la inmunidad del sistema respiratorio del niño son desconocidos. Un estudio realizado en niños de 3-12 meses muestra que en los hijos de madres fumadoras no se inhibe la producción de anticuerpos IgA, por lo cual serían otros los factores responsables de la susceptibilidad a las infecciones de estos niños²⁸. También cabe la posibilidad de una alteración innata de la inmunidad caracterizada por una respuesta deficiente de interferón, que dificultaría la eliminación de virus de las células respiratorias, lo que favorecería su replicación²⁹. La propia genética podría influir aumentando la vulnerabilidad en la gestación³⁰

Hemos encontrado una asociación significativa entre el número de cigarrillos fumados por los padres y el número de episodios de broncoespasmo que tienen lugar en un año. Marco Tejero y cols. también consideran que la cantidad de cigarrillos fumados por la madre incrementa los episodios de patología respiratoria en los niños¹⁰.

Con relación a la edad gestacional, nuestros resultados muestran que los niños nacidos antes de las 36 semanas tienen más probabilidades de padecer bronquiolitis, coincidiendo con Ruiz-Charles y cols.¹⁶ y con autores cuyos valores casi alcanzan la significación estadística¹⁹. No hemos encontrado un factor protector en la lactancia materna.

Conclusión

Debido a la elevada prevalencia de tabaquismo domiciliario y su repercusión en la salud de los niños, especialmente en los más pequeños, consideramos que vigilar y mejorar el ambiente donde vive el niño debería ser una de las prioridades del pediatra de AP en el abordaje integral de la bronquiolitis y los episodios de síntomas respiratorios bronquiales en los primeros años de vida.

Agradecimientos

A Rosa Barceló del Río y Virginia Jiménez Antón por su ayuda en la elaboración del presente manuscrito.

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CONFLICTO DE INTERESES

Los autores declaran no presentar conflicto de intereses en relación con la preparación y publicación de este artículo.

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