Caídas neonatales en la maternidad: never events

INTRODUCCIÓN

Las caídas neonatales en el entorno hospitalario presentan una incidencia estimada de 5-6 por cada 10 000 nacidos vivos, lo que resulta en unas 600-1600 caídas al año en los Estados Unidos. Se requieren informes adicionales para determinar la verdadera prevalencia de este evento históricamente infranotificado también en nuestro medio¹. Aunque la mayoría cursan sin consecuencias graves, pueden producir fracturas craneales o hemorragias intracraneales². La variabilidad en el manejo clínico es notable, especialmente en relación con la indicación de tomografía axial computarizada (TAC) en neonatos asintomáticos³.

CASO CLÍNICO

Recién nacido varón a término, primer hijo de madre de 28 años de edad de nacionalidad española, gestación controlada sin incidencias, parto cefálico y eutócico, test de Apgar 9/10. A las 24 horas de vida, sufre en la madrugada una caída desde la altura de la cama de la madre en la maternidad mientras dormía en sus brazos. Presentó llanto inmediato y sin pérdida de conciencia. La exploración física y neurológica por parte del pediatra de guardia fue dentro de la normalidad. Se completó estudio con radiografía craneal anteroposterior y lateral, donde se objetiva una fractura lineal en región parietal izquierda no desplazada (Figura 1). No presentó irritabilidad, somnolencia, movimientos convulsivos, sangrados, vómitos, ni rechazo de tomas, tanto en las horas iniciales como en las posteriores. A pesar de la ausencia de focalidad neurológica y de comprobar fontanela normotensa, se realizó a continuación un TAC craneal que confirmó la fractura longitudinal parietal izquierda con componente de cefalohematoma asociado y dudoso componente de hematoma epidural subyacente de 2 mm en convexidad superior, sin otros focos de sangrado intracraneal (Figura 2). El estudio analítico y la gasometría capilar fueron normales. En interconsulta a Neurocirugía Infantil se indica manejo conservador, con buena evolución. El neonato continuó asintomático durante todo el ingreso y fue dado de alta al quinto día de vida, con seguimiento ambulatorio en Pediatría de Atención Primaria y en consultas externas hospitalarias, sin incidencias.

Figura 1. Caídas neonatales. Radiografía craneal lateral y anteroposterior: fractura lineal parietal izquierda en neonato de 48 horas de vida

Figura 2. Caídas neonatales. TAC craneal: fractura longitudinal parietal izquierda con componente de cefalohematoma y dudoso hematoma epidural de 2 mm en convexidad superior en neonato de 48 horas de vida

DISCUSIÓN

Las fracturas craneales neonatales secundarias a caídas intrahospitalarias están descritas en la literatura, aunque son poco frecuentes. La mayoría son lineales y no requieren intervención quirúrgica⁴. Las caídas suelen ocurrir en las primeras horas de vida, mientras la madre duerme, y se asocian a colecho no supervisado, cansancio materno o analgesia posparto^1-5.

En España, a diferencia de otros países como Estados Unidos o Reino Unido, no existe un protocolo nacional único y específico del Ministerio de Sanidad dedicado exclusivamente a la prevención de caídas neonatales en maternidades. Sin embargo, sí existen marcos normativos y recomendaciones oficiales que obligan a los centros sanitarios a disponer de protocolos propios de seguridad del paciente, dentro de los cuales se incluyen las caídas como “evento adverso prevenible”. Nuestro Sistema Nacional de Salud, a través de la Estrategia de Seguridad del Paciente del Ministerio de Sanidad⁶, establece que todos los hospitales deben implementar programas de prevención de caídas en población vulnerable. Aunque esta estrategia se centra principalmente en adultos y personas mayores, incluye explícitamente la obligación de identificar riesgos en áreas específicas, entre ellas, maternidades y unidades neonatales. Asimismo, la Ley 41/2002 de Autonomía del Paciente y la normativa de calidad asistencial obligan a los centros a garantizar entornos seguros, lo que ha llevado a que la mayoría de los hospitales desarrollen protocolos internos de prevención de caídas neonatales, aunque con variabilidad entre comunidades autónomas. Respecto a los protocolos autonómicos hospitalarios, en la Comunidad de Madrid, varios hospitales públicos de referencia han desarrollado documentos propios que se alinean con las recomendaciones internacionales de prevención de caídas neonatales y que incluyen:

• Señalización visual en habitaciones de “no dormir con el recién nacido en la cama” y mantenerlo siempre en la cuna hospitalaria. En caso de dejar al recién nacido en la cama en algún instante, comprobar que las barras de seguridad están puestas.
• Educación sistemática a las madres sobre los riesgos de colecho en las camas de hospital y la recomendación de contar con la vigilancia de otra persona si va a realizarlo.
• Evaluación del riesgo materno (fatiga, analgesia, sedación, epidural reciente).
• Supervisión del personal sanitario en las primeras horas posparto y documentación obligatoria de la información proporcionada a la familia.

Aunque no existe un documento autonómico único, sí hay instrucciones internas comunes derivadas de la Estrategia Madrileña de Seguridad del Paciente⁷, que incluye la prevención de caídas como línea prioritaria (objetivo 7.4.1). En contraste, otros protocolos internacionales de países como EE. UU. sí disponen de guías específicas, como las del Brigham and Women’s Hospital⁸ o las recomendaciones de la Joint Commission⁹, que consideran las caídas neonatales como “never events” e incluyen una evaluación sistemática del riesgo de somnolencia materna, sistemas de alarma o sensores en cunas, la prohibición estricta (no recomendación) del colecho en camas hospitalarias y auditorías periódicas de incidentes.

La literatura científica ha demostrado que la implementación de estrategias para asegurar el descanso materno (reduciendo las interacciones de visitantes y personal sanitario que puedan interferir con el sueño de las madres), así como la instrucción específica de los padres, esencial para aumentar su concienciación e implicación, reduce significativamente la incidencia de caídas y remarca que dicha prevención depende tanto de la infraestructura hospitalaria como de la formación del personal sanitario y las familias^1-5. Resulta esperanzador que, tras una intervención de mejora reportada por el hospital de Dartmouth en USA, se consiguiera reducir a cero las caídas en cinco años tras notificar una incidencia en 2017 de 71,8 por cada 10 000 nacimientos⁹. Por tanto, la ausencia de un protocolo nacional específico no exime a los centros de disponer de medidas preventivas, pero sí explica la variabilidad entre hospitales y la falta de homogeneidad en la formación del personal y las familias.

Respecto a la realización de radiografías y TAC en neonatos tras una caída, la evidencia disponible muestra una gran variabilidad en su indicación^3,7. Las radiografías craneales no son fiables para el diagnóstico de líneas de fractura prácticamente en la cuarta parte de los casos². Y dado que la lesión intracraneal asociada es poco frecuente, los estudios de imagen podrían evitarse en la mayoría de estos recién nacidos. Muchos autores recomiendan la observación clínica estrecha como primera opción, reservando la radiografía y tomografía ante la presencia de focalidad neurológica, signos clínicos progresivos o dudas diagnósticas tras una ecografía, priorizando el uso de eco transfontanelar POCUS (en el punto de atención) como técnica de neuroimagen inicial, siempre que haya disponibilidad^10,11. El riesgo de radiación ionizante en neonatos es especialmente relevante, dada su radiosensibilidad y la mayor expectativa de vida para desarrollar efectos estocásticos¹⁰. En el último documento de Estrategia de Salud Pública 2022 del Ministerio de Sanidad del Gobierno de España, se recoge que en nuestro marco jurídico encontramos reglamentación específica; el Real Decreto 601/2019, de 18 de octubre, sobre la justificación y optimización del uso de radiaciones ionizantes para la protección radiológica de las personas con ocasión de exposiciones médicas y el Real Decreto 673/2023, de 18 de julio, por el que se establecen los criterios de calidad y seguridad en las unidades asistenciales de Medicina Nuclear. Esta normativa refleja los cimientos de la protección del paciente y la toma de conciencia y adecuación del uso de las radiaciones ionizantes. En dicho informe se evaluó el uso seguro de estas radiaciones a través de indicadores que recogen información de los hospitales de las CC. AA. centrados en: la formación de profesionales de los servicios de pediatría sobre la optimización de la prescripción de pruebas que utilizan radiación, la elaboración de mapas de riesgos de los procesos en la unidad de radioterapia y/o medicina nuclear y la elaboración de un informe anual que recoja los incidentes de seguridad en dichas unidades. En relación con la formación continuada a profesionales de Pediatría de hospitales, solamente el 25%, de las 16 comunidades autónomas que aportan datos realizaron esta formación en más del 50% de sus servicios de pediatría¹².

CONCLUSIONES

Este caso clínico, otro más que pudo evitarse, recuerda la necesidad prioritaria y urgente de:

• Reforzar las medidas de seguridad en las maternidades para prevenir los traumatismos neonatales tras caídas por colecho (“rooming-in seguro”).
• Evaluación sistemática del riesgo materno posparto (fatiga, sedación, analgesia).
• Educación sanitaria a las familias sobre los riesgos del colecho y su prohibición sistemática en las maternidades.
• Implementar protocolos sanitarios homogéneos a nivel nacional para su manejo, con auditorías de incidentes y optimización del aprendizaje organizativo.
• Consensuar criterios más estrictos en la indicación de exposición a radiaciones ionizantes (radiografías, tomografías) ante las caídas de neonatos que permanecen asintomáticos bajo observación y monitorización hospitalaria sin otros factores de riesgo asociados.

CONFLICTO DE INTERESES

La autora declara no presentar conflictos de intereses en relación con la preparación y publicación de este artículo.

RESPONSABILIDAD DE LOS AUTORES

La autora confirma que tiene el consentimiento de los padres/tutores para publicar información de su hijo/a.

ABREVIATURAS

TAC: tomografía axial computarizada.

BIBLIOGRAFÍA

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