Neumomediastino espontáneo: ¿más frecuente de lo que pensamos?

INTRODUCCIÓN

El neumomediastino se define como la presencia de aire dentro del mediastino. En niños es una patología infrecuente fuera del periodo neonatal (su incidencia oscila entre 1/800 y 1/42 000 en Urgencias)¹ y puede aparecer espontáneamente (hasta el 21% de los casos)², es decir, sin antecedente traumático accidental ni iatrogénico (procedimientos endobronquiales, esofágicos, ventilación mecánica, extracción dental, cateterismo cardiaco o cirugía torácica, entre otros)³ o bien relacionarse con exacerbación asmática, traumatismos torácicos, rotura esofágica, etc.⁴.

Ya que es cuadro muy poco frecuente, debemos sospecharlo para iniciar el diagnóstico. Una anamnesis dirigida y la exploración física nos pueden orientar hacia esta rara entidad y llevarnos a realizar una radiografía de tórax con la que confirmaremos el diagnóstico.

Presentamos dos casos de dos pacientes que acudieron a consulta por dolor torácico y edema cervical, que fueron diagnosticados de neumomediastino.

CASO CLÍNICO 1

Niño de 12 años, con antecedente de asma bronquial intermitente sin tratamiento de base, que acude a la consulta de Pediatría de su centro de salud por la aparición brusca de un edema cervical, disfagia y dolor torácico desde esa mañana (aproximadamente seis horas de evolución), en el contexto de una crisis asmática que el niño estaba tratando con salbutamol inhalado en su domicilio. A su llegada presenta un regular estado general, palidez cutánea, taquipnea y tiraje intercostal; con hipoventilación generalizada en la auscultación. Se observa un edema a nivel cervical bilateral, con crepitación en dicha zona. Ante crisis asmática con score moderado se inicia tratamiento broncodilatador y corticoideo y se deriva a Urgencias hospitalarias. Allí realizan una radiografía de tórax, encontrando neumomediastino y un enfisema subcutáneo torácico y cervical, sin neumotórax (Fig. 1). Se pauta analgesia y tratamiento con oxígeno, broncodilatadores y prednisona oral; experimentó mejoría progresiva, dándole de alta cuatro días después.

CASO CLÍNICO 2

Niña de 13 años, sin antecedentes de interés, que acude a la consulta por un cuadro de vómitos intensos y dolor abdominal de cinco días de evolución. Presenta un regular estado general, sin signos de deshidratación, con dolor difuso abdominal, sin otra sintomatología acompañante. Durante su estancia presenta, tras los vómitos, dolor torácico y crepitación en cuello de forma brusca. Se deriva a Urgencias para su evaluación. En la radiografía de tórax se observan signos de neumomediastino y enfisema subcutáneo en el cuello y la región superior del tórax (Fig. 2). Se pauta sueroterapia y antieméticos intravenosos, cediendo los vómitos, por lo que se le da el alta sin precisar ingreso. En un control posterior en consulta cinco días más tarde, vemos la resolución del cuadro, sin presentar complicaciones.

DISCUSIÓN

La fisiopatología del neumomediastino, descrita por Macklin⁵ en el año 1939, consiste en un incremento del gradiente de presión entre los espacios intraalveolar e intersticial, que provoca el escape aéreo desde pequeñas aberturas alveolares y alveolos rotos hacia la adventicia perivascular, lo que causa enfisema intersticial. El gradiente de presión favorece la disección de las vainas vasculares hasta el hilio, y puede producirse neumotórax en caso de brusco aumento de la presión intramediastínica.

La clínica es muy heterogénea, por lo que la sospecha clínica es fundamental. Suele producir dolor torácico agudo de localización retroesternal, de tipo opresivo, que aumenta con los movimientos respiratorios; se acompaña de disnea de intensidad variable o enfisema subcutáneo. El signo de Hamman es el hallazgo más característico, que consiste en la crepitación sincrónica con los latidos cardiacos, pero su frecuencia es variable⁶.

La radiografía de tórax habitualmente es suficiente para el diagnóstico (aproximadamente en un 69% de los casos)⁷. Los hallazgos clásicos⁸ son el signo del diafragma continuo (presencia de aire entre el pericardio y el diafragma), el signo de la V de Naclerio (presencia de aire entre la aorta descendente y el hemidiafragma izquierdo), el resalte del contorno cardiaco (por la presencia de aire mediastínico) y la existencia de enfisema subcutáneo. No se precisan otras técnicas de imagen de forma rutinaria.

El tratamiento es conservador⁹, con analgesia oral y reposo. En algunos centros se emplea oxigenoterapia para favorecer la reabsorción aérea, aunque no es necesario si el paciente presenta buena oxigenación.

En el neumomediastino espontáneo la evolución suele ser favorable¹⁰, con reabsorción del aire ectópico en pocos días y las recidivas escasas. No requiere seguimiento específico ni control radiológico periódico en su forma aislada.

CONFLICTO DE INTERESES

Las autoras declaran no presentar conflictos de intereses en relación con la preparación y publicación de este artículo.

BIBLIOGRAFÍA

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