Faringitis estreptocócica en niños menores de tres años. Algunas consideraciones

INTRODUCCIÓN

La faringoamigdalitis aguda (FAA) por estreptococo del grupo A (EGA) es una enfermedad frecuente en la edad pediátrica, que todavía supone un reto diagnóstico en la práctica clínica habitual. Es la causa bacteriana más frecuente de FAA, entre el 20-30% de los casos en Pediatría. Es más habitual a finales de otoño, invierno y primavera, y su adecuado diagnóstico y tratamiento son fundamentales para prevenir la fiebre reumática, las complicaciones supurativas locales y el riesgo de diseminación en los contactos próximos, tanto en casa como en la escuela. Actualmente, su diagnóstico y posterior tratamiento están en discusión: en algunos países del norte de Europa donde únicamente se recomienda en grupos de riesgo, no sucede así en nuestro país.

Existen escalas (Centor/McIsaac) que intentan orientarnos sobre la etiología de la misma, pero la bibliografía médica indica que con los datos clínicos permiten un 50% de acierto en el diagnóstico. Por ello, el test de detección rápida (TDR) de EGA es una herramienta imprescindible en la consulta de Pediatría.

En la actualidad la indicación de la realización de estas pruebas se recomienda en aquellos niños que cumplen los criterios clínicos y con edades comprendidas entre los 3-15 años.

Creemos que sería aconsejable recordar la consideración de que, aunque con menor frecuencia, existen casos en edades inferiores, especialmente en niños menores de tres años, casos de contactos familiares o escolares, que habría que estudiar, quizás no tanto por las complicaciones que puedan presentar, sino porque pueden suponer una fuente de diseminación y contagio.

En esta nota clínica presentamos dos casos de niños menores de dos años, y queríamos destacar la importancia de considerar no solo la edad y la clínica a la hora de plantear el estudio y diagnóstico de la FAA estreptocócica, sino también recordar el contexto epidemiológico del paciente.

CASO 1

Lactante varón de 11 meses de edad que acude a consulta por fiebre superior a 38,5 °C, malestar general, leve rinitis y rechazo de la alimentación; la madre refiere que no quiere comer porque le duele al tragar. La exploración física muestra un lactante con buen aspecto, febril, con una faringe roja y congestiva, sin otra sintomatología añadida. Destaca en los antecedentes un hermano de cuatro años diagnosticado de FAA con TDRA positivo, y varios compañeros del parvulario de este último, también en tratamiento antibiótico por TDR positivo.

CASO 2

Niña de 22 meses que acude por fiebre de pocas horas de evolución, con picos máximos de 39 °C, que ceden bien con antitérmicos. Destaca entre los antecedentes que su hermano de seis años esta diagnosticado y en tratamiento de escarlatina. En la exploración destaca la presencia de rinorrea escasa y de hiperemia de pilares anteriores y úvula, sin presencia de placas ni exudados.

Ante el antecedente de hermano mayor afecto de escarlatina, realizamos TRD que resulta positiva. Se inicia tratamiento con amoxicilina oral a 50 mg/kg/día, con buena evolución posterior y mejoría, con desaparición de la fiebre en 48 horas.

DISCUSIÓN

En la mayoría de la bibliografía médica y de las guías de práctica clínica se dice que la FAA es una enfermedad rara por debajo de los tres años, que se produce en el 6-10% de casos, si bien otros autores han encontrado una frecuencia alrededor del 20% en menores de un año y del 26% entre los dos y tres años¹ (posiblemente incluyan los portadores asintomáticos, hasta un 12% del total, y que suponen un 3,8% en los niños menores de cinco años)². También la presentación clínica clásica no es habitual, descubriéndose en la literatura médica la fiebre estreptocócica o estreptococosis (fiebre, rinitis mucopurulenta, narinas excoriadas, adenopatías difusas, faringitis no exudativa) como forma de presentación en este grupo de edad^3-7. Además, en estas edades la complicación más temida, la fiebre reumática (FR), es inexistente debido a la inmadurez inmunológica. Si bien parece que esta última (FR) empieza a ser rara en las sociedades del denominado primer mundo, no es así en los países en vías de desarrollo⁴. Las complicaciones supuradas afortunadamente también son poco frecuentes, siendo el absceso retrofaríngeo más habitual en niños de menor edad.

En este momento, existen pautas diferentes según los países respecto al diagnóstico y tratamiento de la FAA por EGA^4,12. En algunos países del norte de Europa (Holanda, Bélgica, Alemania y Reino Unido) solo está indicada la detección y el tratamiento de grupos de riesgo o en brotes epidémicos, por el contrario, en nuestro país, como en EE. UU., Finlandia y Francia entre otros, si se confirma la etiología estreptocócica se recomienda el tratamiento posterior⁴.

Por lo tanto, en nuestro medio y basándose en las anteriores consideraciones, no se recomienda la realización ya sea de TRD o cultivo faríngeo en niños menores de tres años. La clínica, como hemos visto, no nos va servir y los criterios de McIsaac los vamos a aplicar en niños de entre 3 y 15 años^5,6.

Al ser la prevalencia baja, de un 6-10% en este grupo de edad de menores de tres años, deberíamos por tanto en este caso pensar en algunos factores de riesgo o epidemiológicos para seleccionar a qué niños podemos practicar el TDR y así aumentar la probabilidad preprueba del test^8,9. Uno de estos factores sería el tener en cuenta la existencia de un hermano en edad escolar con infección comprobada por estreptococo del grupo A (FAA TRD+). La probabilidad de transmisión del EGA a los contactos próximos (familia o compañeros de clase) es aproximadamente del 35% si el caso índice presenta una faringitis sintomática⁴.

Por ello, si un niño menor de tres años acude a una guardería, a una comunidad cerrada o en casa, donde existen casos comprobados de infección por EGA, y está sintomático, debería ser valorado con el TDR y, si este positivo, parecería razonable prescribir tratamiento antibiótico.

El documento de consenso sobre el diagnóstico y tratamiento de la FAA, publicado en Anales de Pediatría en 2011, recomienda individualizar cada niño en los menores de tres años, y debido a que la FAA por EGA supone menos del 10% de los casos, junto a la excepcionalidad de la FR, solamente tratar los casos de estreptococosis⁶.

Los casos que presentamos corresponden a niños por debajo de los tres años, sin clínica de estreptococosis (clásicamente definida y difícil de ver) pero con TDR+. También se podría pensar en que se tratara de portadores de EGA con un proceso viral concomitante (el estado de portador puede llegar en casos de brote de la infección hasta el 20%).

En nuestros casos se inició tratamiento antibiótico con amoxicilina oral (por la mejor tolerancia oral) y la respuesta clínica fue favorable en las primeras 48 horas. No se practicó control posterior, ni tampoco determinación de anticuerpos antiestreptolisina O (ASLO) debido a su complejidad y nula aplicación para el diagnóstico del proceso agudo, ya que tarda semanas en aumentar y se mantiene positivo durante meses^10,11.

La FAA por EGA puede ocurrir a cualquier edad, aunque es muy común en niños escolares y adolescentes³. Nuestro objetivo es hacer pensar en la FAA por EGA que, aunque poco frecuente, existe, quizás no en la forma que muestra la bibliografía médica clásica, ni tampoco en la forma del niño mayor o adolescente, pero sí sospechar por el ambiente epidemiológico en un menor de tres años que esté febril y posiblemente sin una sintomatología evidente de proceso viral. En esta situación y en nuestro medio, creemos sería aconsejable la realización de un test diagnóstico⁵.

CONFLICTO DE INTERESES

Los autores declaran no presentar conflictos de intereses en relación con la preparación y publicación de este artículo.

ABREVIATURAS: ASLO: anticuerpos antiestreptolisina O; EGA: estreptococo del grupo A; FAA: faringoamigdalitis aguda; TDR: test de detección rápida.

BIBLIOGRAFÍA

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