Gastroenteritis bacteriana en un área de Zaragoza (España)

INTRODUCCIÓN

Las infecciones del tracto gastrointestinal son, junto con las infecciones del tracto respiratorio y genitourinario, unas de las enfermedades infecciosas más frecuentes en Atención Primaria. Aunque muchas veces se trata de un proceso benigno en adultos sanos, un desequilibrio hidroelectrolítico puede provocar una deshidratación en niños, ancianos y en personas con factores de riesgo. A nivel mundial, las infecciones gastrointestinales siguen siendo una de las causas más importantes de morbilidad y mortalidad entre los lactantes¹.

La participación de los distintos microorganismos difiere de unas áreas geográficas a otras y también depende del grupo de población estudiada. La gastroenteritis de etiología bacteriana es la segunda en importancia tras la vírica, siendo la etiología parasitaria menos frecuente. En cuanto al predomino estacional, hay mayor incidencia de gastroenteritis víricas en otoño-invierno, mientras que las bacterianas afectan preferentemente en primavera-verano².

Los síntomas principales de las gastroenteritis son diarrea, fiebre, vómitos y dolor abdominal. Según el tipo de diarrea puede ser acuosa (secretora) o invasiva (disentería). La diarrea acuosa o secretora es la más frecuente y suele cursar con heces líquidas. En la diarrea invasiva o disentería las heces pueden contener sangre, moco y pus y puede cursar con fiebre, dolor abdominal y tenesmo. El diagnóstico definitivo solo se puede obtener mediante pruebas de laboratorio.

El objetivo del presente estudio es conocer los resultados de los coprocultivos y de la investigación de toxina A/B de Clostridium difficile realizados en la población pediátrica del Área II de Zaragoza (España).

MATERIALES Y MÉTODOS

Desde enero 2010 hasta diciembre 2012 se recibieron para coprocultivo en el Servicio de Microbiología del Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza 24 058 muestras de heces, de las que el 46,6% correspondía a pacientes en edad pediátrica. La distribución por sexos fue similar. La mayor parte de las heces eran de pacientes de Atención Primaria (Tabla 1).

Las muestras de heces se recibieron en contenedor estéril sin medio de transporte y se sembraron directamente en los medios de cultivos habituales para aislamiento de los gérmenes más frecuentes causantes de diarrea, que incluían:

• Agar sangre para una visión general de la flora intestinal presente.
• Agar XLD (xiloxa, lisina, desoxicolato) para aislamiento de Salmonella y Shigella.
• Agar CIN agar (cefsulodina, irgasan, novobiocina) para aslamiento de Yersinia y Aeromonas.
• Agar CCD (carbón, cefoperazona, desoxicolato, anfotericina) para aislamiento de campylobacter.
• En caso de heces líquidas se añadió una placa de agar MacConkey sorbitol (SMAC) para aislamiento de Escherichia coli enterohemorrágica O157.
• Además se sembraron en caldo tetrationato para enriquecimiento en Salmonella, con posterior resiembra a las 24 horas en agar Hektoen.

Las placas de agar sangre, XLD, SMAC y Hektoen se incubaron aeróbicamente a 35 °C durante 24 horas, la placa de CIN a 30 °C 24 horas y la placa de agar CCD se incubó a 42 °C en atmósfera microaerofílica con lecturas a las 24 y 48 horas.

La identificación de los microorganismos se realizó por espectrometría de masas MALDI-TOF^® Brucker Daltonik. En los casos de Salmonella, Shigella y Yersinia se completó la identificación con aglutinación mediante antisueros comerciales. Las cepas de Salmonella se enviaron al Centro Nacional de Microbiología para estudio epidemiológico de serotipado y fagotipado. El estudio de sensibilidad antibiótica se realizó por microdilución (MicroScan Walkaway^®, Siemens) y en el caso de Campylobacter mediante difusión disco placa en agar sangre.

Se recibieron 4132 heces para la investigación de Clostridium difficile, siendo el 3,41% de Pediatría. Se realizó la detección de la toxina A/B de Clostridium difficile mediante inmunoensayo en microplaca y se confirmó la positividad por citotoxicidad en cultivos tisulares.

RESULTADOS

De los 24 058 coprocultivos realizados, 9,6% fueron positivos para uno o varios enteropatógenos. El 14,8% de las 11 211 muestras pediátricas y el 5,1% de las 12 847 muestras de adultos fueron positivas.

Enla Tabla 2 se desglosan los resultados microbiológicos obtenidos en Pediatría en comparación con los de adultos. Las bacterias más frecuentemente aisladas, tanto en niños como en adultos, fueron Campylobacter (el 49,9% de los positivos en niños y el 37,1% en adultos)y Salmonella (el 33,8% de los positivos en niños y el 32,9%en adultos). Dentro de la gran variabilidad antigénica de Salmonella predominó el serotipo typhimurium. Le sigue por orden de frecuencia Aeromonas. Dentro del género Campylobacter la especie másfrecuentemente aislada fueC. jejuni (Tabla 2). De las 4132 determinaciones de toxina A/B de C. difficile fueron positivas el 5% (el 8,6% de las 128 muestras pediátricas y el 4,9% de las 4004 muestras de adultos) (Tabla 2).

Los resultados de sensibilidad antibiótica de las principales bacterias enteropatógenas aisladas en coprocultivo se reflejan en la Tabla 3.

DISCUSIÓN

La investigación bacteriológica de procesos diarreicos representa una parte importante del trabajo de un laboratorio de Microbiología en coste, tanto por el número de placas utilizado como por el tiempo empleado. Sin embargo, es habitual obtener un bajo rendimiento en resultados de positividad con aislamiento e identificación del agente etiológico bacteriano. Las causas son múltiples. La falta de datos demográficos y clínicos del paciente y de orientación diagnóstica en la solicitud impide la elección de la técnica adecuada por la variedad de agentes infecciosos implicados (bacterias, virus, toxinas, parásitos). La edad, síntomas, tipo de diarrea, brote o caso aislado, viajes a países de riesgo y cualquier otro dato de interés facilita el diagnóstico microbiológico.

En el caso de bacterias enteropatógenas su labilidad es alta por los cambios de pH, temperatura y humedad sufridos por las heces, lo que hace que deba ser considerada una muestra que se debe tomar al inicio del cuadro diarreico, transportar y procesar con rapidez. El envío de muestras múltiples supone una sobrecarga para el laboratorio sin aportar una mejora sustancial del rendimiento, ya que la muestra óptima es la inicial. No se recomienda el envío de muestras en proceso de mejoría clínica por la alta probabilidad de obtener un resultado falsamente negativo. En nuestro laboratorio, el 28% de las heces recibidas eran inadecuadas por ser formes de consistencia sólida.

Las bacterias más frecuentemente aisladas en nuestro estudio no difieren del resto de la literatura médica revisada y fueron, tanto en niños como en adultos, Campylobacter y Salmonella^2,3. El aumento de especies exóticas como mascotas infantiles domiciliarias, sobre todo animales de sangre fría, hace que aparezcan esporádicamente serotipos de Salmonella inusuales en nuestro país⁴. Dentro del género Campylobacter la especie másfrecuentemente aislada fueC. jejuni, datos acordes con estudios previos⁵. Shigella y Yersinia no representan un problema epidemiológico en salud pública por su baja frecuencia.

El papel patógeno de Aeromonas en cuadros diarreicos es controvertido, ya que no se ha podido reproducir en modelos animales, aunqueA. hydrophila yA. veroni son especies potencialmente invasivas. Su aislamiento en heces puede responder a colonización transitoria. En países desarrollados la tasa de portador de Aeromonas está entre el 2 y el 10%⁷. El incremento estival de los aislamientos de Aeromonas sin una clara implicación patógena en el proceso diarreico puede deberse fundamentalmente a su mayor desarrollo en alimentos y medios acuáticos de recreo, por la elevación de la temperatura ambiental. En general son cuadros benignos autolimitados, asociados principalmente con el consumo previo de pescado o marisco. Su presencia puede estar subestimada en casos de diarrea subaguda (de dos semanas a dos meses) o crónica (más de dos meses). Aunque no hay datos concluyentes, su papel en la diarrea del viajero puede ser importante. Ocasionalmente puede presentarse como diarrea secretora acuosa. En casos extremos se ha asociado con síndrome hemolítico urémico⁷.

Recientemente ha cobrado especial relevancia la investigación de toxina de C. difficile. Aunque estaba reservada para pacientes hospitalizados, en casos especiales debe tenerse en cuenta en Atención Primaria, siempre según pautas de actuación consensuadas con el laboratorio. No se recomienda en edades inferiores a dos años por la dificultad de interpretación de los resultados, dado que es muy frecuente el estado de portador en esas edades⁶. Aunque el número total de determinaciones de toxina A/B de C. difficile no fue elevado, el 8,6% de las determinaciones pediátricas y el 4,9 % de las de adultos fueron positivas. La implantación de protocolos revelará la incidencia real de este cuadro en Atención Primaria⁶.

El tratamiento principal de la enteritis infecciosa bacteriana es la rehidratación oral y, con la introducción precoz de la alimentación habitual, la diarrea remite en pocos días. La lactancia materna no debe interrumpirse^8,9. Solamente está justificado el ingreso hospitalario en caso de intolerancia oral o deshidratación. Los tratamientos sintomáticos y sobre todo los antibióticos no están recomendados de forma habitual en todos los casos. Se tendrá en cuenta el tipo de diarrea, la situación clínica y el patógeno implicado. En la gastroenteritis por Shigella y en las formas disentéricas por Campylobacter y Salmonella, el tratamiento precoz reduce los síntomas, el riesgo de bacteriemia y la contagiosidad, al acortar la duración de la eliminación fecal de la bacteria⁸. En general, en los casos de diarrea acuosa por Salmonella la mejoría con el tratamiento es solo aparente, ya que el cultivo se negativiza en etapas tempranas, pero posteriormente aumentan los cultivos positivos. Además podrían aumentar las recaídas, provocar reacciones adversas y aumentar las resistencias^8,10. Estaría indicado en neonatos y en pacientes inmunodeprimidos. No se recomienda por innecesaria la realización de coprocultivos de control en procesos autolimitados en pacientes inmunocompetentes¹¹.

Entre los antibióticos más utilizados para el tratamiento de las infecciones producidas por Salmonella figuran la amoxicilina-clavulánico, las fluoroquinolonas (en adultos o en niños de más edad cuando no existe otra alternativa) o trimetoprima-sulfametoxazol^12-17. En los aislados de Salmonella estudiados, la tasa de resistencia global a la ampicilina fue del 77%. Los mayores porcentajes de resistencia se observaron entre los aislados del serotipo typhimurium (88%) en comparación con el serotipo enteritidis (25%). La resistencia a amoxicilina-clavulánico fue del 20%. Todos los serotipos presentaron una sensibilidad cercana al 100% a ciprofloxacina. Estos resultados de sensibilidad antibiótica son similares a otros estudios nacionales^14-17.

A partir de la década de los noventa, la resistencia de Campylobacter a fluoroquinolonas se ha incrementado rápidamente en diferentes países, reconociéndose como un problema de salud pública. Este aumento coincide con la aprobación del uso de quinolonas fluoradas en aplicaciones veterinarias. En nuestro estudio se observó un 89% de aislados resistentes a ciprofloxacina y un 5% resistentes a eritromicina, cifras en sintonía con las referidas por otros autores. Si bien en la mayoría de los países desarrollados la tasa de resistencia a macrólidos en aislados clínicos de Campylobacter no es alarmante, se ha documentado una tendencia a un incremento, tanto en animales como en humanos¹⁸.

Las medidas más eficaces de prevención consisten sobre todo en la educación sanitaria, el cuidado de la higiene para evitar el contagio persona-persona y, en el caso de Salmonella, en el control de portadores. El portador crónico es el que presenta Salmonella en heces u orina durante más de un año¹⁰. La erradicación en un portador crónico solo estaría indicada en trabajadores sanitarios y de centros de ancianos, en pacientes con virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) positivos, en manipuladores de alimentos y si se convive con inmunodeprimidos¹¹.

CONFLICTO DE INTERESES

Los autores declaran no presentar conflictos de intereses en relación con la preparación y publicación de este artículo.

ABREVIATURAS: CCD: carbón, cefoperazona, desoxicolato, anfotericina; CIN: cefsulodina, irgasan, novobiocina; SMAC: agar Macconkey sorbitol; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana; XLD: xiloxa, lisina, desoxicolato.

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