Suplementación de yodo en la gestación y lactancia

IMPORTANCIA DEL YODO

El yodo es un elemento esencial para la producción de la hormona tiroidea y por tanto desempeña un papel fundamental en el crecimiento y desarrollo de los niños. La deficiencia grave de yodo en la gestación es causa de cretinismo y de daño cerebral irreversible en el niño. El beneficio de la suplementación con yodo durante la gestación en las áreas con deficiencia grave de yodo está bien establecido¹. Sin embargo, en las regiones con deficiencia leve o moderada de este elemento, la evidencia de los beneficios solo se sugiere indirectamente por los resultados en los biomarcadores (aumento de la eliminación del yodo urinario, disminución del tamaño del tiroides materno y del recién nacido y disminución de la tiroglobulina neonatal), pero no hay ni un solo ensayo clínico que haya comunicado los resultados de la suplementación durante el embarazo en el desarrollo de los niños o en su crecimiento.

SITUACIÓN EN ESPAÑA

En el año 2004, la Organización Mundial de la Salud (OMS) incluyó a España entre los países con adecuada ingesta de yodo². Varios estudios recientes realizados en niños³ y adultos⁴ muestran medianas de yoduria superiores a 100 µg/l, lo que confirma que la ingesta de yodo es suficiente en la población española. En la Tabla 1 se muestran los valores de yoduria más utilizados para definir la situación de una población con relación a la ingesta de yodo.

En octubre de 2012, la Dirección de Salud Pública del Gobierno Vasco y la Dirección General de Investigación y Salud Pública de la Generalidad Valenciana organizaron un taller sobre suplementación con yodo y ácido fólico durante la gestación y la lactancia⁵. Una de las recomendaciones finales de este taller fue: “En estos momentos, la suplementación universal con comprimidos de yoduro potásico durante la gestación y la lactancia materna no está justificada en España”. En este taller se consideró que el contenido de yodo de la leche, los derivados lácteos y la sal yodada cubre las necesidades de yodo en la gestación y la lactancia, siempre que la madre consuma estos alimentos en cantidad suficiente.

En gestantes, tres raciones de leche o derivados lácteos y 2 g de sal yodada cubren alrededor del 100% de las necesidades de yodo y en madres lactantes el 90%. A ello hay que añadir otras fuentes de yodo que proporcionan el resto de alimentos de la dieta, como el pescado.

Las leches y derivados lácteos con denominación de “ecológicos” no están suplementados con yodo, puesto que las vacas que producen esta leche no se alimentan con piensos suplementados. Por tanto, la suplementación farmacológica de yodo durante la gestación y la lactancia solo estaría indicada en mujeres con hábitos de alimentación que supongan alto riesgo de ingesta insuficiente de yodo o que presenten riesgo de desarrollar disfunción tiroidea en estas etapas.

Sin embargo, en un artículo posterior⁶ a la difusión de la recomendación anteriormente mencionada, el Grupo de Trabajo sobre Trastornos Relacionados con la Deficiencia de Yodo y Disfunción Tiroidea (TDY-DT) de la Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición analiza la situación en España y hace una revisión de los estudios realizados en zonas de deficiencia de yodo leve o moderada. En las conclusiones finales, el Grupo de Trabajo TDY-DT incluye la siguiente recomendación: “En espera de alcanzar la meta de que la inmensa mayoría de la población gestante de nuestro país presente un adecuado estado nutricional de yodo, se mantiene la recomendación explícita de la prescripción de yoduro potásico antes de la gestación, si es posible, durante la gestación y en el periodo de lactancia”. Esta recomendación se apoya en el hecho de que existen numerosos estudios en España realizados en población gestante, previos⁷ y posteriores^8-10 a la disponibilidad de suplementos de yoduro potásico, que muestran que las embarazadas, incluso las que consumen sal yodada, no consiguen alcanzar el adecuado estado nutricional de yodo requerido en la gestación. Por otro lado, en esta revisión del Grupo de Trabajo TDY-DT se refiere que la mayoría de los estudios realizados en nuestro país muestran que solo el 50% de los hogares consumen sal yodada, porcentaje aún muy alejado del 90 %, uno de los criterios de “yodosuficiencia” establecido por distintos organismos internacionales¹¹.

Por lo tanto, los profesionales españoles, con una diferencia de poco más de seis meses, se han encontrado con recomendaciones muy diferentes en relación con una medida que afecta a una proporción importante de la población. Esto ha generado confusión e incertidumbre en la práctica a seguir en cuanto a la suplementación de yodo a la mujer gestante o en periodo de lactancia.

RESULTADOS DE LA SUPLEMENTACIÓN EN ZONAS CON DEFICIENCIA LEVE O MODERADA DE YODO

En la Tabla 2 se resume la información de los seis ensayos clínicos sobre la suplementación de yodo en la gestación y la lactancia, realizados en áreas con deficiencia leve o moderada de yodo^12-17. En ninguno de estos estudios se refieren datos sobre la evolución de los niños, ni en relación con el crecimiento, ni sobre el desarrollo. Hasta este momento no se dispone de ninguna información de calidad sobre el efecto de la suplementación de yodo en la evolución de los niños. La información disponible se refiere a biomarcadores. Los datos sobre el desarrollo infantil provienen de estudios observacionales, algunos de ellos refieren una mejor evolución en los niños suplementados¹⁸.

La suplementación de yodo aumenta la excreción urinaria de yodo, tanto en la madre como en el niño^12-17. No se ha visto una clara relación dosis-respuesta. Los efectos de la suplementación en los niveles de hormona tiroidea de la madre y del niño no son consistentes. Se encontró aumento de tiroxina en uno de los cinco ensayos que lo evalúan, hormona tiroestimulante (TSH) más baja en las madres en uno de los seis estudios revisados y una reducción significativa de la tiroglobulina en sangre de cordón en los hijos de madres suplementadas en dos de los cuatro ensayos que lo estudian^12,15,17.

A los clínicos e investigadores les preocupa que las situaciones de déficit de yodo leve o moderado puedan relacionarse con un peor desarrollo de los niños. Esta preocupación se fundamenta en los resultados de los estudios que muestran que los niveles de tiroxina bajos o la TSH alta en la gestación se asocian con coeficiente intelectual (CI) más bajo en los niños^19,20. Sin embargo, un reciente ensayo clínico²¹, que incluyó a más de 21 000 mujeres, mostró que la corrección de los niveles de TSH o de tiroxina en la gestación no mejoraba el CI de los niños a los tres años. Que los resultados de los estudios observacionales no coincidan con los de los ensayos clínicos está ampliamente descrito y probablemente tenga que ver con factores de confusión que no siempre se identifican y por tanto no se pueden realizar los adecuados ajustes.

Actualmente, con los estudios disponibles, no se puede determinar si la suplementación con yodo durante la gestación y la lactancia tiene beneficios para los niños. Se están realizando dos ensayos clínicos en áreas de deficiencia leve o moderada de yodo que tienen previsto incluir la evolución de los niños^22,23. Esta información será fundamental para establecer los beneficios reales de la suplementación prenatal.

RIESGOS DE LA SUPLEMENTACIÓN DE YODO EN ZONAS DE DEFICIENCIA LEVE O MODERADA DE YODO

La suplementación rutinaria de yodo en la gestación no está exenta de riesgos. El límite superior que puede considerarse seguro en la gestación no está establecido, ya que el tiroides fetal es vulnerable al exceso de yodo²⁴. Se han descrito casos de hipotiroidismo congénito en recién nacidos hijos de madres que habían tenido una ingesta de yodo excesiva durante la gestación^25,26.

Por otro lado, se ha comunicado que la suplementación de 150 µg/día en la gestación se asocia a un peor desarrollo de los niños²⁷.

La posibilidad de que en áreas con deficiencia de yodo leve o moderada la suplementación de yodo durante la gestación pudiera incrementar la prevalencia de tiroiditis posparto y la autoinmunidad materna, parece que se ha descartado con los resultados de estudios recientes^28-30.

A la vista de la información referida anteriormente, parece que la suplementación de yodo durante la gestación y lactancia no está exenta de riesgos, aunque la calidad de la información no permite establecer la magnitud de los mismos.

ASPECTOS ÉTICOS

La OMS y el International Council for the Control of Iodine Deficiency Disorders han establecido cuáles son los niveles de yoduria deseables para las mujeres gestantes (150-249 µg/l)¹¹. Para conseguir estos niveles, parece que las mujeres gestantes de las zonas de deficiencia leve o moderada de yodo deberían recibir suplementos. Algunos autores³¹ dan tanto valor a estas recomendaciones, aunque ya se ha referido que en ningún caso se ha comunicado el posible beneficio en los niños, que consideran no ético que se hagan ensayos clínicos y que el grupo control no reciba suplemento de yodo. Por el contrario, otros autores³² insisten en que estos estudios son imprescindibles; de hecho, se están realizando dos, y refieren que en el Reino Unido no se recomienda la profilaxis durante la gestación y la lactancia y que no se establecerá la recomendación hasta que haya pruebas de calidad del beneficio de la suplementación farmacológica.

RECOMENDACIONES

A pesar de las recomendaciones nacionales e internacionales sobre la suplementación farmacológica de yodo en la gestación y la lactancia, el grupo PrevInfad no ha encontrado información de calidad que permita establecer un balance entre los beneficios y los riesgos de esta intervención. Probablemente, los resultados de las investigaciones que se están llevando a cabo aporten una información esencial que llevará a modificar las recomendaciones. PrevInfad considera que, al tratarse de una medida profiláctica que afecta a dos individuos –madre e hijo– y que se aplica al conjunto de una población sana, debe primar el principio de precaución.

Por lo tanto, PrevInfad considera que no existen pruebas de calidad suficiente para determinar el balance entre los beneficios y los riesgos de la suplementación farmacológica de yodo durante la gestación y la lactancia, y sugiere que no se realice esta intervención (recomendación débil en contrasegún la metodología GRADE).

ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA

Cochrane Central Register of Controlled Trials (http://goo.gl/pFaPRU); EMBASE (www.embase.com); PubMed (www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/).

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CONFLICTO DE INTERESES

Los autores declaran no presentar conflictos de intereses en relación con la preparación y publicación de este artículo.

ABREVIATURAS: CI: coeficiente intelectual •OMS: Organización Mundial de la Salud •TDY-DT: Grupo de Trabajo sobre Trastornos Relacionados con la Deficiencia de Yodo y Disfunción Tiroidea de la Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición •TSH: hormona tiroestimulante.

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