Claves de educación en asma: casos clínicos interactivos

Introducción

El pediatra de Atención Primaria (AP) es, por sus características de accesibilidad y de relación con la familia y el niño, el primer escalón en el diagnóstico, el tratamiento y el control del asma.

Las guías de práctica clínica y protocolos^1-9 establecen el papel de la educación terapéutica (ET) como el elemento clave para el manejo y control del asma. Los programas educativos son útiles para disminuir la morbimortalidad y la demanda asistencial^10-12.

Tanto los profesionales sanitarios como los pacientes y sus familias han de ser formados y educados, para conseguir un buen control de la enfermedad y mejorar su calidad de vida¹³.

Se van a abordar distintos aspectos del asma infantil a través de casos clínicos, y se hará especial énfasis en la educación sanitaria.

Educación terapéutica del paciente asmático

La intervención educativa tiene dos grandes objetivos generales: mejorar la calidad de vida del niño-adolescente y de su familia, hasta conseguir que tengan una vida como la de cualquier niño sin asma; y conseguir el autocontrol, bajo la supervisión del pediatra-educador¹⁴.

Los resultados más evidentes de la ET se obtienen en pacientes con asma moderado-grave, y son más eficaces cuando se realizan poco después del diagnóstico^10,15.

¿A quién se debe educar?

La ET del paciente asmático y su familia es un proceso continuo, dinámico y adaptado que va a permitir conseguir cambios en las actitudes y conductas del paciente y su familia¹³.

Para que los programas educativos sean efectivos, es necesaria una adecuada formación de los Profesionales Sanitarios, siendo importante una buena comunicación y relación con los pacientes para conseguir que entiendan el asma y su tratamiento, y mejoren la adherencia^13,16.

¿Quién debe educar?

Todos los profesionales sanitarios encargados de la asistencia a niños con asma deben participar en el proceso educativo. La AP es el nivel de asistencia más adecuado, por ser un entorno de confianza para la familia, de gran accesibilidad y que cumple el criterio de asistencia integral y continuada al niño. Por tanto, los pediatras y enfermeros de AP deben desempeñar un papel fundamental en la ET^16-18, aunque existan una serie de dificultades¹⁹ (tabla 1).

¿En qué consiste la educación en asma?

Hay que destacar que educar no es informar, la información es necesaria pero no suficiente. Nuestro objetivo es que el niño y su familia adquieran las habilidades y actitudes necesarias para el control del asma¹⁹.

La ET será escalonada (tabla 2), desde los conocimientos y habilidades básicos hasta el autocontrol, si es posible^18-20. Además, será continuada, progresiva y adaptada a la capacidad de cada niño y su familia.

Los conocimientos que hay que enseñar para que el paciente y su familia comprendan el diagnóstico de la enfermedad, la necesidad de exploraciones complementarias y las actuaciones terapéuticas son los que se detallan a continuación.

Conocimiento sobre aspectos básicos del asma

• Analizar los conocimientos previos de la familia sobre la enfermedad: ¿hay alguien en la familia con asma? ¿Conoce los inhaladores y las cámaras?
• Reconocer el asma como inflamación crónica de las vías respiratorias, y analizar el concepto de hiperreactividad y broncoconstricción (apoyo visual con modelos o gráficos)^21,22 (figura 1). Se explicará que el asma es una enfermedad inflamatoria crónica de las vías aéreas, en cuya patogenia intervienen diversas células y mediadores de la inflamación, condicionada en parte por factores genéticos y que cursa con hiperrespuesta bronquial y una obstrucción variable al flujo aéreo, total o parcialmente reversible, ya sea espontáneamente o por la acción farmacológica³. Clínicamente, se caracteriza por episodios recurrentes de sibilancias, disnea, tos y opresión torácica.

A nivel práctico, la definición más útil, especialmente en el grupo del lactante y preescolar, es la del III Consenso Internacional Pediátrico²³: “Sibilancias recurrentes y/o tos persistente en una situación en la que el asma es probable y se han descartado otras enfermedades menos frecuentes”.

Es recomendable proporcionar un documento impreso con la información sobre el asma (www.aepap.org/avalpap/informacion_sanitaria_asma.pdf)

• Enseñar cuáles son los síntomas de asma: tos, sibilancias (“pitos”), disnea (dificultad para respirar), dolor u opresión torácica.
• Enseñar a identificar las crisis, y a reconocer síntomas de gravedad (disnea intensa, cianosis, dificultad para hablar o caminar…). Saber identificar una crisis de asma es uno de los aspectos más importantes en el manejo del asma. Cuanto más precozmente se trate una reagudización mejor será el pronóstico de la misma y, probablemente, de la enfermedad en general²⁴. Se recomienda dar proporcionar un documento impreso con la información sobre la crisis de asma (www.aepap.org/avalpap/crisis_asma_hoja1.pdf).
• Enseñar a reconocer los síntomas compatibles con asma por el ejercicio o de esfuerzo. Estos síntomas son aparición de sibilantes, jadeo intenso, cansancio prematuro o tos intensa tras o durante la realización de un ejercicio físico que determine un esfuerzo continuo (correr, subir escaleras, etc.). Aunque la actividad deportiva puede provocar broncoespasmo, no debe contraindicarse y debe ser considerada como altamente recomendable²⁵. Es importante reconocer los síntomas relacionados con el broncoespasmo inducido por el ejercicio sin confundirlos con la baja forma física.
• Saber analizar la coincidencia de la aparición de síntomas con factores desencadenantes (aumento de polinización, cambio de domicilio, contacto con animales, infecciones…).

Conocimientos básicos sobre prevención

• Explicar qué factores ambientales pueden desencadenar o agravar el asma y cómo evitarlos. La mejor ET es la prevención y, por tanto, enseñar al paciente y a su familia cuáles son los desencadenantes más frecuentes de una crisis para poder evitarlas en la medida de lo posible. Se debe insistir en que la exposición al humo del tabaco siempre empeora los síntomas de asma y se aconsejará evitar la exposición a irritantes ambientales (humos, pinturas, productos de limpieza…). En el caso de que se haya demostrado la implicación de un alérgeno, se deben recomendar las correspondientes medidas de evitación (www.gemasma.com/descargas/GEMA 2003/GEMA%20pacientes.pdf, www.alergiland.com).
• Explicar medidas preventivas para evitar el asma inducido por ejercicio. Se recomendará evitar ambientes excesivamente fríos y con elevada concentración alergénica, procurando practicar deportes poco asmógenos (natación en espacios abiertos…), realizar un calentamiento previo adecuado, adaptándose al ejercicio progresivamente^8,25.

Conocimiento sobre el tratamiento farmacológico

Debemos explicar para qué sirven los broncodilatadores y los antiinflamatorios y cuáles son sus diferencias, así como los posibles efectos secundarios.

Información sobre el tratamiento farmacológico en la crisis de asma

El objetivo del tratamiento de la crisis de asma es aliviar la obstrucción al flujo aéreo y la hipoxemia tan pronto como sea posible, y planificar la prevención de futuros episodios²⁶.

El niño y su familia deben saber para qué sirven los broncodilatadores (de rescate) y conocer sus efectos secundarios. Se informará que son los medicamentos que van a aliviar rápidamente en el momento en que se encuentre mal (con tos y/o con pitos). Hay que explicar el concepto de medicación a demanda o de rescate frente al tratamiento continuado usando, por ejemplo, el modelo de tres tubos²².

Los profesionales sanitarios tenemos varias escalas para valorar la gravedad de la crisis de asma. El Pulmonary Score²⁷, recomendado en el consenso infantil de asma, es sencillo y aplicable en todas las edades, valora signos clínicos y la saturación de oxígeno.

Además de los signos clínicos, es importante considerar si el paciente ha precisado corticoides orales en crisis previas, el tiempo de evolución de la crisis (cuanto mayor sea el tiempo de evolución, peor será la respuesta al tratamiento), medicación recibida, duración del tratamiento previo con un β₂adrenérgico de acción corta y valorar si hay antecedentes de riesgo para tener una crisis grave.

En el tratamiento de la crisis de asma se recomienda el uso de agonistas β₂adrenérgicos inhalados de acción corta de forma precoz y repetida (dosis según la gravedad de la crisis). En las crisis moderadas-graves: asociar oxígeno (pa­ra conseguir una saturación ≥ 95%), bromuro de ipratropio²⁸ y corticoides sistémicos de forma precoz²⁹.

Tras la crisis, habrá que revisar el tratamiento preventivo o instaurarlo si no existe, asegurarse de la cumplimentación y de que la técnica de inhalación es correcta, así como repasar los posibles desencadenantes. Es obligatorio revisar el plan de acción; en caso de no tenerlo, es el momento de hacerlo junto con el paciente⁹.

Información sobre el tratamiento farmacológico de mantenimiento

El niño y su familia han de saber para qué sirven los antiinflamatorios (modificadores) usando el modelo de tres tubos²². Se informará de que se deben tomar a diario, sin interrupción.

Desde el punto de vista de los profesionales sanitarios, según la gravedad del asma se hará un ajuste de la medicación, siguiendo una estrategia de escalonamiento⁵ (tabla 3). Es muy importante insistir en la necesidad de no suspender el tratamiento de mantenimiento, y de actuar precozmente ante una crisis.

Enseñanza en el manejo de inhaladores

En el tratamiento del asma, la vía inhalatoria es la de elección para administrar broncodilatadores y glucocorticoides, con independencia de la edad y de la situación clínica. Mediante esta vía, se consigue una acción más rápida y directa sobre el órgano diana, lo que permite utilizar dosis más bajas de fármaco y disminuye la incidencia de efectos adversos sistémicos.

Se ha demostrado que la ET del niño y su familia en el uso correcto de estos dispositivos puede corregir las técnicas inadecuadas. Por tanto, se deben prescribir los inhaladores después de que el paciente y la familia hayan sido entrenados y comprobemos que realizan la técnica correctamente.

• Es imprescindible que los padres y niños (según la edad) conozcan y dominen el manejo de la técnica inhalatoria.

El sistema de inhalación ha de ser elegido en función de la edad, sobre todo en los primeros años (cámaras de inhalación con mascarilla facial o sin ella), y de las preferencias y aptitudes del niño en edades posteriores, de común acuerdo con él y su familia.

Es importante recordar ir modificando el dispositivo con la edad^1,13,30: inhalador presurizado con cámara y mascarilla facial en menores de cuatro años, inhalador presurizado con cámara espaciadora con mascarilla facial o sin ella entre los cuatro y los seis años, e inhalador de polvo seco o inhalador presurizado con cámara espaciadora en niños mayores de seis años.
Es recomendable dar la opción de elegir el sistema ya que, en términos educativos, supone un valor añadido al aumentar la confianza, la motivación y la efectividad. Resulta conveniente simplificar al máximo y, si es posible, utilizar el mismo sistema para la medicación antiinflamatoria y la broncodilatadora, con el fin de disminuir al máximo los errores atribuibles a la técnica.

Se debe mostrar la técnica inhalatoria y los diferentes dispositivos con envases placebo, enseñándola, comprobando su realización y corrigiendo los posibles errores. Es importante proporcionar un documento impreso, con explicaciones y dibujos de la técnica (www.gemasma.com/descargas/GEMA2003/GEMA%20pacientes.pdf).

• Comprobar la técnica inhalatoria en todas las visitas. La prescripción de cualquier sistema de inhalación debe hacerse solamente después de que el niño y su familia demuestren que realizan la técnica correctamente. Se recomienda reevaluar la técnica inhalatoria en cada visita de control.

Autocontrol del asma

El autocontrol permite al niño mayor y a la familia tomar decisiones autónomas basadas en la información y educación progresivas.

Para conseguirlo se debe entregar a los pacientes un plan de acción por escrito, personalizado, explicado de forma comprensible, basado en el reconocimiento de síntomas mediante su registro diario (www.aepap.org/avalpap/registro_diario_sintomas.pdf) y, en casos seleccionados (malos perceptores de síntomas, asma mal controlado, etc.), combinados con medición del pico-flujo³¹; con las medidas terapéuticas que deben adoptarse y cuando solicitar ayuda médica^11,13,32 (www.aepap.org/avalpap/crisis_asma_hoja1.pdf, www.aepap.org/avalpap/crisis_asma_hoja2.pdf).

Calidad de vida

En cada consulta debe valorarse la calidad de vida del paciente y su familia, realizando una serie de preguntas referidas a las últimas cuatro semanas³³ (tabla 4): ¿ha tosido, ha tenido pitos o le ha costado respirar durante el día o la noche, o al hacer ejercicio o al reír?, ¿ha acudido a Urgencias o ha estado ingresado?

Conclusiones

Los profesionales sanitarios, los pacientes y sus familias deben ser educados en asma.

La educación terapéutica debe ser escalonada y adaptada a cada familia.

El plan educativo debe evaluarse de forma periódica para comprobar los resultados obtenidos y valorar las nuevas necesidades en la progresión de conocimientos y habilidades de la familia y el niño.

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Los autores declaran no presentar conflictos de intereses en relación con la preparación y publicación de este artículo. 

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