Vol. 23 - Num. 30
Seminarios
Josefa Ares Álvareza, Beatriz Morillo Gutiérrezb
aPediatra. CS Virxen Peregrina. Pontevedra. España .
bPediatra. CS Aracena. Huelva. España.
Cómo citar este artículo: Ares Álvarez J, Morillo Gutiérrez B. Fiebre sin foco. Rev Pediatr Aten Primaria. Supl. 2021(30):19-28.
Publicado en Internet: 30-11--0001 - Número de visitas: 456842
Resumen
La fiebre sin foco (FSF) es uno de los motivos de consulta más frecuentes en Pediatría, y generalmente se debe a procesos infecciosos banales que no van a requerir realización de pruebas complementarias ni tratamiento antibiótico. Es por ello que conocer la etiología, diferente según la edad del paciente y el estado de inmunización y medio donde nos encontremos, así como realizar una correcta anamnesis y exploración física, con apoyo de los algoritmos disponibles, es imperativo para identificar aquellos pacientes que estén en riesgo de padecer una infección bacteriana grave (IBG). En ellos, habrá que hacer una petición justificada de pruebas complementarias y tratar de acuerdo con la etiología más frecuente. En los pacientes con bajo riesgo de IBG, que serán la mayoría, es preciso tranquilizar a los cuidadores, explicando los signos y síntomas de alerta de progresión o gravedad, combatir la fiebrefobia, prescribiendo antitérmicos para tratar el malestar asociado, y reevaluar cuando sea preciso.
La fiebre es uno de los motivos de consulta más frecuente en Pediatría, especialmente entre los 3-36 meses de vida, y hasta un 65% de los menores de dos años consultarán por este motivo. Supone entre un 10-20% de los procesos agudos en Atención Primaria y hasta un 30% en Urgencias Hospitalarias, en especial en invierno1, coincidiendo con las epidemias de virus respiratorios y gastrointestinales. Cada niño presenta entre cuatro y seis episodios de fiebre al año y en la mayoría son procesos virales benignos y autolimitados. Sin embargo, alrededor de un 7-11%2 presentarán una infección bacteriana grave (IBG), que puede complicarse e incluso producir la muerte. Aproximadamente en el 20% no se encontrará un foco después de la anamnesis y exploración física minuciosa.
Aunque las enfermedades infecciosas son la causa más frecuente de fiebre, otros procesos no infecciosos también pueden presentarla, incluso como primer y único síntoma al comienzo del cuadro: enfermedades autoinflamatorias –incluyendo enfermedad de Kawasaki–, autoinmunes, metabólicas, neoplasias. Generalmente las características de la fiebre, su duración, periodicidad, y la aparición de otros síntomas permitirán diferenciar estos cuadros.
Los humanos somos homeotermos; esto es, dentro del rango térmico que podemos soportar, mantenemos una temperatura corporal constante e independiente de la ambiental, que contribuye al trabajo óptimo de nuestros sistemas enzimáticos3. El centro regulador de esta homeotermia es el hipotálamo, que produce oscilaciones en la temperatura central entre los 36,5-37,5 °C a lo largo del día, según los ritmos circadianos y diferentes factores fisiológicos (ejercicio, menstruación). Los niños presentan cierta inmadurez en estos ritmos, que no se estabilizan hasta el final de la adolescencia.
La entrada de microorganismos, la generación de complejos inmunitarios y otras causas, como insultos físicos, desencadenan la liberación de sustancias inflamatorias, como citoquinas, por parte de neutrófilos y macrófagos. Estas actúan como pirógenos endógenos y desencadenan mecanismos que conllevan una elevación del punto de ajuste (set point) del termostato hipotalámico. A su vez, esto pone en marcha una serie de procesos, cuyo objetivo será el aumento de la temperatura corporal (temblor involuntario, contracciones musculares –escalofríos–, aumento del metabolismo celular y vasoconstricción). La medición de este aumento de calor corporal es la fiebre. Posteriormente, se desarrollarán mecanismos contrarreguladores para favorecer la pérdida del calor y volver a la homeotermia, como vasodilatación y sudoración4.
A lo largo de la historia de la medicina se ha visto a la fiebre como síntoma y a la vez como enfermedad, como algo maligno o mortal o como una respuesta beneficiosa. Actualmente, pese a ser tan frecuente, es una causa de máxima preocupación para los padres. La fiebre es percibida por las familias como un problema en sí misma, que debe ser eliminado, visión promulgada en ocasiones por los profesionales sanitarios. De ahí el acuñamiento del vocablo “fiebrefobia” para describir este posicionamiento.
La fiebre per se es autolimitada. El ajuste hipotalámico evita superar los 42 °C, temperatura por debajo de la cual no se perjudican las funciones metabólicas del organismo. Por el contrario, se han evidenciado múltiples beneficios de la fiebre, entre ellos, favorecer el correcto desarrollo de algunas funciones inmunológicas y limitar el crecimiento de algunas bacterias5. La morbilidad y mortalidad asociadas a la fiebre se deben, sin duda, a la enfermedad subyacente5.
La temperatura rectal se considera el estándar oro para la medición de la temperatura porque se aproxima a la temperatura corporal central. Por este método, se considera fiebre a la temperatura mayor de 38 °C. Por practicidad, las medidas usadas más comúnmente son la axilar y oral6, donde la temperatura suele ser algo menor aunque no existe una regla de conversión estandarizada entre estas y la temperatura rectal. La vía timpánica, aunque usada en investigación con resultados prometedores, no se recomienda en el ámbito domiciliario por la escasa fiabilidad de los dispositivos utilizados. Hoy en día, creemos que no faltamos a la verdad si decimos que no existe una uniformidad ni en la recomendación en cuanto a dispositivos, ni en grado de temperatura con estos, a nivel práctico, fuera de la vía rectal.
El objeto de este tema es la fiebre sin foco (FSF), que se define como aquella fiebre que dura menos de cinco días –aunque hay autores que amplían a menos de diez días esta definición– y cuya etiología no aparece tras una adecuada historia clínica y una exhaustiva y minuciosa exploración física. En no pocas ocasiones será de reciente aparición, menor de 6-12 horas.
Otros tipos de fiebre que deberemos distinguir son:
Se resumen en la Fig. 1:
Figura 1. Definiciones de procesos que pueden debutar como fiebre sin foco |
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Es importante destacar que, en un niño con FSF, la magnitud de la fiebre no se correlaciona adecuadamente con el riesgo de presentar una IBG. Con una temperatura corporal >40°, la probabilidad posprueba aumenta hasta el 17%, pero con una sensibilidad muy baja para diagnosticar una IBG (8%)7. Sin embargo, el grado de temperatura ayuda a estratificar a los pacientes con fiebre y determina, como veremos más adelante, a quién y qué pruebas haremos en nuestro medio y según determinados escenarios clínicos.
El abordaje diagnóstico de un niño con FSF va a depender, en primer lugar, de la edad. En general es suficiente una buena anamnesis y una exploración física detalladas, pero, en ciertos grupos de pacientes, es aconsejable realizar diferentes pruebas complementarias y una observación continuada, ya sea en el hospital o en su propio domicilio. Los menores de 36 meses son los que representan el mayor reto diagnóstico, siendo los menores de tres meses los de mayor riesgo de IBG. Esto justifica hacer una valoración estratificada por edad. La aproximación diagnóstica será más cauta y más intervencionista en el lactante pequeño que en el niño mayor. Otros factores que hay que tener en cuenta para el abordaje son:
Se abordarán por separado los cuatro grupos siguientes: neonatos menores de 21 días, (aunque algunos autores siguen considerando para el manejo de FSF a todos los neonatos menores de 28 días), lactantes entre 1-3 meses, lactantes y niños entre 3-36 meses y, finalmente, niños mayores de 36 meses.
Los agentes etiológicos aislados en pacientes con FSF varían según la edad del paciente (Tabla 1).
Tabla 1. Agentes etiológicos más frecuentemente aislados en pacientes con fiebre sin foco, por grupos de edad | |||
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<28 días | 1-3 meses | > 3 meses | |
Etiología más frecuente | Enterovirus | Parechovirus (serotipo 3) |
Enterovirus Adenovirus HHV-6 |
Probabilidad BO | 20-28% | 9-14% | <0,5% |
Bacterias |
SGB E. coli Enterococcus spp. L. monocytogenes |
E. coli |
S. pneumoniae (79,1%) S. aureus (7,5%) N. meningitidis B (4,5%) K. kingae y M. catarrhalis (1,5%) Otros: E. coli, S. pyogenes, Salmonella spp. |
Hay varios factores que van a determinar las diferencias en los gérmenes responsables según el grupo de edad. Los virus son los agentes más frecuentes: en los menores de 3 meses, el parechovirus y especialmente el serotipo 3; y en niños mayores de 3 meses, enterovirus, adenovirus y herpesvirus humano 6 (HHV-6)8. Es rara la coexistencia de viremia y bacteriemia en un mismo paciente, pudiéndose asumir que aquellos pacientes con viremia tienen un menor riesgo de IBG concurrente9,10; sin embargo, esto no es asumible en detecciones virales locales (respiratorias, fecales). Por ejemplo, en lactantes con ITU, la detección local de rinovirus o coronavirus no disminuye el riesgo de ITU concomitante a cualquier edad ni el riesgo de IBI en los menores de 28 días, debido a sus periodos largos de excreción en secreciones respiratorias11.
En cuanto a entidades clínicas, las que pueden cursar como FSF son, por orden de frecuencia: la ITU, generalmente causada por Escherichia coli, con o sin bacteriemia, la BO, en la cual nos centraremos, y la neumonía oculta.
Neonatos. Son los de mayor riesgo de IBG, que se desarrolla en el 20-28% de los bebés menores de 28 días con FSF, favorecida por la mayor inmadurez de su sistema inmune12, y, en especial, en los menores de 21 días. Sin embargo, también las infecciones víricas pueden ser graves, con secuelas importantes como la meningoencefalitis por virus del herpes simple (VHS), o cuadros similares a sepsis por enterovirus.
Entre las bacterias, encontraremos en general las procedentes del canal del parto por transmisión vertical, como estreptococo del grupo B (SGB) o Streptococcus agalactiae, E. coli, enterococos y Listeria monocytogenes. Con el abordaje actual de la colonización por SGB, han disminuido las infecciones causadas por esta bacteria y, secundariamente, por Listeria, que casi ha desaparecido como causa de sepsis por transmisión vertical, y que a veces está asociada a brotes alimentarios con afectación materna. Actualmente, E. coli es la bacteria más frecuentemente aislada en sangre (60%) y orina (87%), con tasas de resistencia a la penicilina crecientes en relación con el uso y duración de la antibioterapia materna. El SGB se mantiene como el más frecuentemente aislado en el LCR, causando los cuadros más graves, como meningitis (39%), focos no meníngeos de infección (10%) y sepsis precoz (7%)11. Enterococos y neumococo son causas muy raras, pero graves; una neumonía neumocócica a esta edad presenta una tasa de mortalidad del 14%2.
Lactantes 1-3 meses. La prevalencia de IBG es del 9-14%. E. coli es la bacteria aislada con más frecuencia, en descenso el SGB y muy rara la Listeria. La ITU es la IBG más frecuente (75-84%), producida principalmente por E. coli, seguida de la BO (6-13%), producida por E. coli (42%), SGB (23%) y neumococo (6%). Respecto a los virus, cabe mencionar que la ITU se ha asociado de forma concurrente y significativa en bebés con bronquiolitis. Sin embargo, los estudios publicados más recientes no apoyan firmemente esta idea13,14. Por lo tanto, la realización de uroanálisis y urocultivo en un niño pequeño, febril con bronquiolitis, debe individualizarse según las circunstancias y clínica del paciente.
Lactantes-niños 3-36 meses. La introducción de las vacunas, como la conjugada frente a Haemophilus influenzae b (Hib) de manera sistemática en España en 1997 y, posteriormente, las vacunas antineumocócicas conjugadas (VNC) 7, 10 y 13 valentes, han modificado el panorama actual15,16: la bacteriemia por Hib ha desaparecido virtualmente en vacunados12. En cuanto al neumococo, aunque sigue siendo el más aislado en bacteriemias, el número relativo y absoluto de episodios causados por él ha disminuido considerablemente. Se considera inmunización correcta cuando se han recibido al menos dos dosis de VNC y de Hib. Aunque los no vacunados puedan beneficiarse del efecto rebaño, siguen teniendo un riesgo mayor de bacteriemia y, por tanto, el manejo tiende a diferenciarse según el estado de vacunación. En cuanto al meningococo, este presenta una tendencia decreciente como responsable de BO y, secundariamente, sepsis y meningitis meningócocicas, alcanzando actualmente el mínimo histórico en décadas, debido en parte a las vacunas antimeningocócicas –C y B–, pero también a otros factores dependientes del germen12.
Teniendo en cuenta estas consideraciones la BO ha llegado a disminuir su incidencia hasta menos del 1%, e incluso menos del 0,5% de las FSF17, siendo las bacterias más frecuentemente aisladas en un estudio reciente español16: neumococo (79,1%), Staphylococcus aureus (7,5%), meningococo B (4,5%), Kingella kingae y Moraxella catharralis (1,5%). Otros gérmenes aislados en estudios internacionales son: E. coli, Streptococcus pyogenes y Salmonella spp.
Niños mayores de 36 meses. A partir de los 3 años decae el riesgo de asociación de FSF con IBG, ya que la mayoría cursarán con síntomas de focalidad: neumonías, meningitis, infecciones osteoarticulares, ITU.
Fiebre. Es cualquier elevación de la temperatura corporal ≥38 °C. Tradicionalmente se consideraba la fiebre ≥39,5 °C de mayor riesgo de IBG, por su relación con el germen más frecuente en mayores de 3 meses, el neumococo18. Sin embargo, esta relación no es tan constante con otras bacterias, pudiendo presentarse bacteriemias por E. coli, meningococo o Salmonella con picos febriles de menor magnitud y, por el contrario, podemos encontrar infecciones víricas con fiebre de alto grado. La duración no guarda relación con el riesgo de BO. Sin embargo, con una duración de FSF mayor de cinco días debe considerarse la enfermedad de Kawasaki y realizar las pruebas complementarias adecuadas.
Estado general. No hay ningún síntoma o signo acompañante de la FSF que por sí mismo permita descartar o confirmar una IBG y, mucho menos, apuntar hacia el agente causal. Los enterovirus, por ejemplo, pueden presentarse como cuadros sépticos clásicamente bacterianos. Además, la expresividad clínica de la FSF es muy variable según la edad. Así, en los menores de tres meses, y sobre todo en neonatos, es escasa. Pueden presentar síntomas inespecíficos como letargia, rechazo de alimentación, vómitos, llanto inconsolable o irritabilidad, etc.19.
Se debe realizar una anamnesis completa sobre exposición a contactos enfermos en el hogar o la guardería, enfermedades previas, inmunización y uso reciente de antibióticos. Se debe obtener una historia prenatal, perinatal y neonatal, sobre todo en los más pequeños. Hay que preguntar específicamente y buscar aquellos síntomas o signos de focalidad que hayan podido pasar desapercibidos a los padres: otalgia –o irritabilidad en el lactante pequeño–, tiraje o tos, o falta de movilidad de un miembro en caso de infecciones osteoarticulares, que nos orienten a una causa específica que pueda ser tratada. La exploración física completa ayudará a confirmar o descartar la presencia de foco.
Hay que familiarizarse con el triángulo de evaluación pediátrica (TEP) (Fig. 2), que valora la apariencia general, el nivel de actividad, el color, tono, actitud, estado de alerta. La irritabilidad, el llanto inconsolable, la mala perfusión, el tono deficiente, la disminución de la actividad o el letargo pueden ser signos de una infección grave.
Igualmente hay que tomar constantes, oximetría de pulso, frecuencia cardiaca (FC), respiratoria (FR) y presión arterial (PA) (Tabla 2). Una FC de más de 160 latidos por minuto en los lactantes y una FR de más de 60 respiraciones por minuto se asocian con un mayor riesgo de mortalidad, y a menudo señalan el desarrollo de sepsis20.
Tabla 2. Constantes por edad | |||
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FC | FR | TAS | |
Recién nacido-3 meses | 100-160 | 30-60 | >60 |
3 meses-2 años | 90-150 | 24-40 | >70 |
Preescolar | 80-140 | 22-34 | >75 |
Escolar | 70-120 | 18-30 | >80 |
Adolescente | 60-100 | 12-16 | >90 |
El paciente con mal estado general o aspecto tóxico, con signos de meningococemia, como un exantema petequial, debe ser enviado urgentemente a un centro hospitalario, con inicio de antibioterapia sin demora, con medidas y pruebas que no son el objeto de este documento.
Es el paciente con buen o incluso “aceptable” estado general el que plantea el reto, con síntomas inespecíficos acompañantes –vómitos, coriza leve, cierto malestar general– mínimos o ausentes.
Las pruebas que pueden resultar de utilidad en determinados pacientes son:
Se han desarrollado diferentes aproximaciones diagnósticas con el objetivo de identificar a aquellos niños con menor riesgo de IBG para evitar no diagnosticar a aquellos que la tienen, pero también para reducir punciones lumbares innecesarias, hospitalizaciones, exposición a antibióticos y el daño iatrogénico. Ninguna tiene suficiente sensibilidad para descartar totalmente la presencia de IBG en los pacientes catalogados como de bajo riesgo. No obstante, creemos recomendado utilizar aquellas validadas en la misma población, basadas en la evidencia y que permitan sistematizar las actuaciones que, generalmente, carecen de uniformidad entre centros e incluso entre profesionales en el mismo equipo.
Neonatos. La mayoría de las escalas siguen estableciendo 28 días/un mes, para considerar a este grupo como factor de riesgo y aplicar un abordaje diagnóstico completo (sepsis workup), con ingreso, analítica de sangre, urinoanálisis, urocultivo, hemocultivo y punción lumbar. Sin embargo, el riesgo en este grupo no es homogéneo. Algunos grupos promueven rebajar a 15 días la edad para clasificar al lactante de alto riesgo27, permitiendo un manejo ambulatorio en pacientes mayores de 15 días, seleccionados, que cumplan criterios de bajo riesgo28. Sin embargo, García et al.29 evaluaron el riesgo de IBG entre la primera y cuarta semanas de vida, concluyendo que los lactantes menores de tres semanas (hasta 21 días) presentaban un riesgo similar de IBG. Por lo tanto, serán considerados de alto riesgo para el manejo de la FSF los neonatos menores de 21 días.
Lactantes de 1-3 meses. En 1985 se publicaron los criterios de Rochester26 (combinando criterios clínicos y analíticos) para establecer dos categorías: niños de bajo y alto riesgo de IBG con un valor predictivo negativo (VPN) muy alto (99%). Desde la década de los 80 varias aproximaciones diagnósticas han salido a la luz, todas con una finalidad común: estratificar el riesgo en los niños febriles con IBG, sobre todo IBI, con buena apariencia. Las escalas clínicas en este grupo de edad pierden utilidad en las ITU febriles porque, en muchas ocasiones, no provocan una afectación del estado general, presentando un escaso VPN en todos aquellos pacientes con buena apariencia.
Entre las más recientes están: Lab-score27, PECARN30 y Step-by-Step; hemos escogido este último protocolo porque ha sido validado en población española, incluye factores clínicos, tira de orina/urinoanálisis y criterios analíticos (PCT, PCR y neutrófilos, step by step)31. Ha sido elaborado en forma de árbol de decisiones, en el que se van aplicando los diferentes criterios clínicos y analíticos y, como resultado, la toma de decisiones. Siempre va precedido de una evaluación inicial que clasifica a los pacientes en estables o inestables según el TEP. Considera a los bebés de bajo riesgo, si cumplen los siguientes criterios:
Se le añade, además, un periodo de observación clínica en el hospital durante 12- 24 horas desde el inicio de la fiebre. Hoy en día es la escala más precisa, de mayor sensibilidad, mayor VPN y mayor likelihood ratio negativo.
La escala de colores de la guía NICE7, basada en la evidencia, con una alta sensibilidad, establece tres grupos de riesgo: bajo, moderado y alto. Cualquier niño con fiebre de menos de tres meses será considerado de alto riesgo (columna roja), aplicándole siempre todas las decisiones de esa columna.
Lactantes-niños 3-36 meses. Para este grupo también se han desarrollado escalas, tanto clínicas, como la escala de Yale32 o el código de colores de la guía NICE33, como otras que integran las pruebas complementarias en el algoritmo, como el Lab-score34 o Feverkidstool35, PECARN… y el más reciente y próximo, ya comentado, Step-by-Step28, que también recomendamos para este grupo de edad.
Lo importante, ante la duda de si existe una BO, es determinar a quién debemos ingresar o tratar con antimicrobianos: quién presenta factores de riesgo de IBG (menor edad, no vacunados, inmunodeprimidos) y qué queremos evitar: progresión de la BO en el niño asintomático a una IBI. Es importante conocer la progresión natural según el germen; por ejemplo, mientras que la mayoría de las BO por neumococo tienden a la resolución espontánea, las BO por meningococo pueden evolucionar hacia enfermedad invasora con carácter fulminante en un 50% de los casos, como sepsis o meningitis. La antibioterapia empírica, en caso de iniciarse, debe basarse en las guías existentes y ajustarse conforme al patrón de resistencias locales.
Neonatos. Los neonatos de menos de 21 días con aspecto tóxico recibirán tratamiento antibiótico empírico inmediato. Habrá que realizar estudio completo de sepsis, pero sin retraso en la instauración de antibioterapia, generalmente ampicilina, cefotaxima y aciclovir, o bien, ampicilina y gentamicina en aquellos de bajo riesgo. En los que presentan un TEP normal, criterios analíticos normales y cultivos negativos a las 36 horas, se podría valorar retirar la antibioterapia e, incluso, dar el alta hospitalaria. La evidencia reciente indica que, con las bacterias patógenas presentes en la actualidad, el 96% los hemocultivos serán positivos en 36 horas y el 91% a las 24 horas12.
Lactante 21 días- 3 meses. Según criterios clínicos y analíticos se pueden establecer los siguientes niveles:
Lactante-niño 3-36 meses. En el momento actual y en nuestro entorno, con coberturas vacunales adecuadas e incidencia muy baja de BO, su búsqueda activa no es coste-efectiva. Como ejemplo de manejo nacional y actualizado, en el último protocolo de la Sociedad Española de Urgencias de Pediatría, ante FSF no se recomienda tratamiento empírico en pacientes vacunados y con buen estado general, salvo que tengan PCT ≥0,5 ng/ml, PCR ≥20 mg/l, leucocitos ≥15 000/mm3 o neutrófilos ≥10 000/mm317. En estos casos, las recomendaciones son: considerar observación hospitalaria, si hay elevación de la PCT, o alta domiciliaria, previa administración de ceftriaxona 50 mg/kg (máx. 2 g), con control clínico en 24 horas y explicando a los cuidadores las pautas de vigilancia y actitud que deben tomar ante signos de empeoramiento.
En todo caso, el papel de la antibioterapia empírica con alta domiciliaria hasta la espera de resultados del hemocultivo se reduce cada vez más a casos muy seleccionados18, enfatizándose la importancia de la vigilancia ante la aparición de síntomas o signos de alarma, con búsqueda rápida, en este caso, de atención médica.
Niño mayor de 36 meses. Dado el bajo riesgo de IBG, en el niño con buen estado general y TEP normal, en el que tras una exploración minuciosa sigue sin presentar ningún foco y, en especial ningún dato de alarma36, puede ser observado en domicilio explicando signos de alarma y aconsejando medidas de manejo de la fiebre. No se recomienda iniciar antibioterapia empírica.
Los datos de alarma a tener en cuenta son:
En caso de observarse alteraciones en el TEP o datos de alarma, debe ser derivado a un centro hospitalario con rapidez para evaluación y valoración de pruebas complementarias, ante sospecha de sepsis: hemograma, PCT o PCR, según disponibilidad, hemocultivo y técnicas microbiológicas disponibles (reacción en cadena de la polimerasa para neumococo o meningococo), tira reactiva de orina, LCR, según clínica, y radiografía de tórax, si tiene un hemograma con ≥20 000 leucocitos/mm3. Cuando hay sospecha de sepsis, debe actuarse según ABCD y con instauración de antibioterapia precoz, generalmente cefalosporina de 3.ª generación por vía parenteral, en el caso del niño previamente sano.
La presencia de fiebre alta no es sinónimo de gravedad en sí misma, ni de riesgo de convulsiones febriles, ni de daño cerebral, salvo temperaturas anormalmente altas (≥42 °C). Tampoco lo es la falta de respuesta a antitérmicos o la presencia de picos febriles muy frecuentes. El objetivo del tratamiento debe ser mejorar el malestar asociado a la fiebre y no simplemente disminuir la temperatura, ya que esto último crea una falsa sensación de seguridad o control ante la infección.
A la pregunta de cuándo combinar antipiréticos -administración conjunta de los dos fármacos- o alternar: el mecanismo tras esta recomendación es la sinergia de ambos fármacos, que tienen mecanismos de acción diferentes. En los estudios, la combinación o alternancia es más efectiva cuando se trata de disminuir el pico febril. Sin embargo, este hecho es clínicamente irrelevante, ya que el malestar, que es el síntoma principal a tratar, no mejora. Aunque no se haya encontrado un aumento significativo de efectos indeseables con la combinación o alternancia de antipiréticos, sí podrían darse malentendidos con la posología (dosis máxima, intervalo entre dosis). Por lo tanto, y en general, no se recomienda nunca la combinación. La alternancia puede considerarse puntualmente en aquellos casos con picos febriles frecuentes o altos con malestar general importante, pero no de manera rutinaria38.
Se recomienda cuidado especial al administrar cualquiera de ellos en pacientes con condiciones crónicas preexistentes, como hepáticas o renales, diabetes, cardiopatías o malnutrición grave.
Medidas de seguimiento (hojas explicativas de signos de alarma a padres, citas para control clínico en 24-48 horas, posibilidad de contacto telefónico…). Ya hemos comentado cómo, en nuestro medio y en pacientes vacunados con buen estado general, un hemograma puede no aportar información –pensemos en el caso de BO por meningococo con hemograma normal– y sí transmitir una falsa sensación de control. Es más importante explicar, sin alarmar, los datos ante los que deben consultar rápidamente y evitar contribuir a la fiebrefobia.
Si no se asegura un manejo adecuado domiciliario, es preferible hacer observación hospitalaria durante unas horas, sin tratamiento, a instaurar antibioterapia domiciliaria “por si acaso” y alta sin más seguimiento.
Las autoras declaran no presentar conflictos de intereses en relación con la preparación y publicación de este artículo.
BO: bacteriemia oculta · FSF: fiebre sin foco · HHV-6: herpesvirus humano 6 · Hib: Haemophilus influenzae b · IBG: infección bacteriana grave · IBI: infección bacteriana invasiva · ITU: infección del tracto urinario · LCR: líquido cefalorraquídeo · PCR: proteína C reactiva · PCT: procalcitonina · SGB: estreptococo del grupo B · TEP: triángulo de evaluación pediátrica · VHS: virus del herpes simple · VNC: vacunas antineumocócicas conjugadas · VPN: valor predictivo negativo · VRS: virus respiratorio sincitial.
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