Aprendiendo de los errores de medicación relacionados con vacunas

INTRODUCCIÓN

El proceso de vacunación es uno de los más importantes que se realiza en Atención Primaria. Es un proceso de riesgo para la seguridad del paciente pues es complejo, se realiza a diario en muchos centros, afecta a muchas personas (usuarios y profesionales) y hay una gran variabilidad en su práctica.

Objetivo: actualizar todas las vacunas, mejorar la formación en vacunas, notificar los errores de medicación.

MÉTODOS

Se han revisado de forma sistemática todas las vacunas cuando acude un niño a consulta. Se han notificado los errores de medicación en la plataforma CISEM.

Se ha realizado una intervención en el centro de salud por parte de la Unidad Funcional de Gestión de Riesgos Sanitarios.

RESULTADOS

• Durante 2019 se notificaron en la Dirección Asistencial Sur de Madrid 30 errores de medicación relacionados con vacunas.
• De enero-noviembre de 2020 se han notificado en un centro de salud 17 errores de medicación, 16 relacionados con vacunas.
• Se informa a la familia de otra dosis de meningococo B en niño con vacunación completa. Traen la vacuna, no se administra.
• No se administra segunda dosis necesaria de meningococo B.
• Se registra primera dosis de meningococo B como 1/3, cuando tendría que ser 1/2.
• Se administra segunda (y última) dosis de meningococo B y se anota 3/3 en lugar de 2/2 (la niña tiene más de dos años y no precisa una tercera dosis).
• Se administra segunda dosis innecesaria de meningitis ACWY.
• Administración de dosis de vacuna de virus de papiloma humano y varicela en adolescente ya vacunada.
• No se administran vacunas de los 4 años por cita pendiente en consulta de alergia (dosis previas administradas sin problemas).
• Acude niño de 11 años a consulta con varicela; consta “Refiere vacunación completa”, pero no ha recibido vacuna para el virus varicela-zóster.
• Se administra vacuna difteria/tétanos/pertussis en niño con vacunación completa.
• Al iniciar captación activa para vacunación tras parada por COVID-19, se detecta que hay niños ya vacunados pero que no tienen registrada la vacunación.

CONCLUSIONES

Se recomienda seguir la Recomendación de Seguridad Generalizable.

Es necesario registrar la vacuna antes de ponerla “para no despistarse”.

Pedir a los padres que traigan las cartillas de vacunas y actualizar todas las vacunas, incluso las puestas en otros centros.

Mejorar la formación en vacunas.

Revisar de forma sistemática todas las vacunas cuando acude un niño a consulta.

CONFLICTO DE INTERESES

La autora declara no presentar conflictos de intereses en relación con la preparación y publicación de este artículo.

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