Vol. 14 - Num. 56
Originales
Begoña Domínguez Aurrecoecheaa, Mercedes Fernández Francésb, M.ª Ángeles Ordóñez Alonsoc, P López Vilard, L Merino Ramose, A Aladro Antuñaf, E Díez Estradag, Francisco J Fernández Lópezh, José Ignacio Pérez Candási, AM Pérez Lópezi
aPediatra. Instituto de Investigación Sanitaria del Principado de Asturias (ISPA). Asturias. España.
bCS La Corredoria. Servicio de Salud del Principado de Asturias (SESPA). Asturias. España.
cPediatra. CS La Corredoria. Instituto de Investigación Sanitaria del Principado de Asturias (ISPA). Oviedo. Asturias. España.
dPediatra. CS Puerta de la Villa. Gijón. Asturias. España.
ePediatra. CS de Luanco. Asturias. España.
fPediatra. CS de Otero. Oviedo. Asturias. España.
gPediatra. CS de Pumarín. Oviedo. Asturias. España.
hPediatra. CS de Nava. Nava. Asturias. España.
iPediatra. CS de Sabugo. Avilés. Asturias. España.
Correspondencia: B Domínguez. Correo electrónico: begoa.dominguez@gmail.com
Cómo citar este artículo: Domínguez Aurrecoechea B, Fernández Francés M, Ordóñez Alonso MA, López Vilar P, Merino Ramos L, Aladro Antuña A, et al. Influencia de la asistencia a guarderías sobre la morbilidad en niños menores de 12 meses de edad. Rev Pediatr Aten Primaria. 2012;14:303-12.
Publicado en Internet: 14-12-2012 - Número de visitas: 32635
Resumen
Introducción: la estructura actual de la sociedad española favorece la asistencia de los niños a guarderías infantiles a edades cada vez más tempranas. Esto es un factor de riesgo por sí solo para el padecimiento de infecciones del tracto respiratorio superior e inferior, otitis media aguda, infecciones gastrointestinales y otras infecciones.
Objetivo: evaluar la influencia de la asistencia a la guardería sobre el riesgo de padecer infecciones en los niños menores de 12 meses de edad.
Población y métodos: estudio longitudinal prospectivo. Se incluyeron en el estudio los niños nacidos entre el 1 de enero y el 30 de septiembre de 2010 que acuden a consulta de Pediatría de Atención Primaria. Se excluyeron los niños que presentaban patología respiratoria o cardiaca grave o inmunodeficiencias graves. Los datos se obtuvieron de la historia clínica informatizada y de las entrevistas en visitas programadas a los padres a los 6 y a los 12 meses. Para el análisis estadístico de los datos se utilizó el programa estadístico R® (R Development Core Team, 2011).
Resultados: los niños que acuden a la guardería presentan más episodios infecciosos que los que no lo hacen, siendo estadísticamente significativas (p-valor <0,05) las diferencias respecto a bronquiolitis, bronquitis, conjuntivitis, faringoamigdalitis, gastroenteritis aguda, laringitis, neumonía, otitis media aguda, resfriado común, sibilancias, sinusitis y para el total de patologías. Los niños que asisten a guarderías tienen un riesgo dos o más veces mayor de padecer bronquiolitis, bronquitis, faringoamigdalitis y otitis media, que los que no acuden.
Conclusión: teniendo en cuenta estos resultados, parece aconsejable intentar otras fórmulas diferentes para el cuidado de los niños en edades tempranas.
Palabras clave
● Enfermedades infecciosas ● Estudio prospectivo ● Guardería ● RiesgoLa estructura actual de la sociedad española, con la incorporación de la mujer al mundo laboral, el aumento de familias monoparentales y la carga económica que supone contratar a un cuidador, favorece la asistencia de los niños a guarderías infantiles a edades cada vez más tempranas. Según las últimas encuestas de población en nuestro país, el 20,7% de la población activa declara utilizar servicios especializados para el cuidado de sus hijos, con grandes variaciones entre comunidades autónomas, desde un 13% en Extremadura hasta un 28,9% en Madrid1.
El periodo de permiso laboral por maternidad en España es de 16 semanas, mientras que en la Unión Europea (UE) es de 20 y en Suecia de 96 semanas. El permiso por lactancia materna (LM) en nuestro país es de una hora diaria hasta los nueve meses. La guardería se convierte, por tanto, en demanda y necesidad social, y no está exenta de influir sobre la salud del niño2.
Con frecuencia, las familias consultan al pediatra y le piden asesoramiento sobre el cuidado más idóneo para sus hijos: el uso de un centro especializado (guardería) en contraposición, en los casos que sea posible, a otras posibilidades (abuelo, otro familiar o cuidador contratado).
La asistencia a centros de cuidado infantil es un factor de riesgo por sí solo para el padecimiento de infecciones del tracto respiratorio superior3 e inferior, así como de otitis media aguda4, infecciones gastrointestinales y otras infecciones.
La mayoría de los estudios publicados están realizados en países con sistemas educativos y laborales (permiso por maternidad y lactancia) distintos del nuestro. En los escasos estudios efectuados en España, aunque con proporciones diferentes, se mantiene el aumento de riesgo infeccioso5,6. La revisión sistemática publicada en 2007 recoge información de 52 estudios de entre los que tan solo uno es español7. De entre los elementos influyentes, el más importante es la edad de entrada a la guardería8.
Estamos, por tanto, ante una realidad que influye de forma decisiva en la salud diaria de los niños, en el gasto sanitario, en la aparición de resistencias a antibióticos y, por ende, en las decisiones que el pediatra ha de tomar diariamente. Dado que los estudios en nuestro ámbito son escasos, parece pertinente realizar un estudio prospectivo multicéntrico analizando diversas variables de respuesta.
El objetivo planteado es evaluar la influencia de la asistencia a la guardería sobre el riesgo de infecciones en los niños menores de 12 meses.
Estudio longitudinal prospectivo de dos cohortes de niños de 0-12 meses, que se diferencian exclusivamente por la asistencia o no a la guardería (factor de exposición).
Se incluyeron en el estudio los niños nacidos entre el 1 de enero y el 30 de septiembre de 2010 que acuden a consulta de Pediatría de Atención Primaria (AP) y cuyas familias aceptaron su participación tras recibir una información completa.
Se excluyeron los niños que presentaban patología respiratoria grave, patología cardiaca grave que precise tratamiento quirúrgico, inmunodeficiencias graves y los niños que no acuden habitualmente a las consultas de Pediatría.
Participan en el estudio 35 pediatras y 20 enfermeras pertenecientes a las ocho Áreas Sanitarias del Servicio de Salud del Principado de Asturias.
Tamaño de la muestra: se calculó un tamaño de la muestra de 1025 casos considerando la incidencia de neumonía (4%) como la más importante de las infecciones habituales motivo del estudio.
Variable independiente: asistencia a guardería sí o no (cualitativa dicotómica), que define las dos cohortes
Como variables dependientes se analizan el número y el tipo de infecciones padecidas (bacteriemia, bronquiolitis, bronquitis aguda, conjuntivitis, enfermedades víricas exantemáticas, faringitis, faringoamigdalitis, gastroenteritis aguda, gripe, laringitis, meningitis, neumonía, otitis media aguda, resfriado común, sepsis, episodios de sibilancias, sinusitis, otras) previamente definidas según el Tratado de Pediatría Nelson2. Se estudian también las variables de caracterización familiar y personal.
Los datos se han obtenido de la historia clínica informatizada y de las entrevistas en visitas programadas a los padres y realizadas a la edad de 6 y 12 meses. Las variables de caracterización se recogieron en la primera visita y las variables de respuesta a los 6 y a los 12 meses y se registraron en los formularios previamente diseñados.
El consentimiento informado a los padres incluye una afirmación explícita de acatamiento y cumplimiento de la normativa legal y los aspectos éticos.
En la primera visita, a los seis meses, se recogen los datos de:
En la visita de los 12 meses se registran:
Para la realización del análisis estadístico de los datos se utilizó el programa estadístico R® (R Development Core Team, 2011), versión 2.14. Para analizar la relación entre la asistencia a la guardería y los factores estudiados se utilizó la prueba X2 de Pearson.
Para el análisis de las variables cuantitativas se utilizaron el test t de Student o el test de Welch, previa comprobación de la hipótesis de normalidad a través del test de Shapiro-Wilks, y de igualdad de varianzas mediante el test de Ansary-Bradley. En el caso de variables de tipo cualitativo, el test empleado fue el ?2 de Pearson. Se presentan asimismo los riesgos relativos y los correspondientes intervalos de confianza del 95% para cuantificar el riesgo de padecer las patologías de mayor incidencia si se acude o no a la guardería.
Se recogieron datos de 1139 niños a los seis meses y de 1092 a los 12 meses, lo que supone una pérdida del 4,1%, debido fundamentalmente a los cambios de domicilio.
Descripción de la población estudiada
A los 12 meses asiste a la guardería el 21,34% del total (Tabla 2). La edad de inicio es del 3,94% antes de los cuatro meses; el pico mayor se obtiene entre los cinco y los seis meses, coincidiendo con el fin del permiso laboral por maternidad; a partir de entonces, a manera de goteo, cada mes continúan la incorporación hasta los 12 meses.
Los niños que acuden a la guardería presentan uno o más episodios en porcentajes mayores que los que no lo hacen, siendo estadísticamente significativas (p<0,05) las diferencias respecto a bronquiolitis, bronquitis, conjuntivitis, faringoamigdalitis, gastroenteritis aguda, laringitis, neumonía, otitis media aguda, resfriado común, sibilancias, sinusitis y para el total de patologías (Tabla 5).
El riesgo relativo (RR) de padecer patologías con incidencia mayor del 4% para los niños que acuden a guarderías se describe en la Tabla 6.
Las diferencias son significativas para: bronquiolitis, bronquitis, conjuntivitis, faringoamigdalitis, gastroenteritis aguda, laringitis, otitis media aguda, resfriado común, sibilancias y para el total de las patologías.
Los niños que acuden a guardería tienen un RR dos o más veces mayor que los que no lo hacen de padecer bronquiolitis, bronquitis, faringoamigdalitis y otitis media aguda.
El comportamiento no es el mismo si estudiamos el número medio de episodios padecidos (Tabla 6). Los niños que acuden a guarderías presentan una media de episodios mayor, estadísticamente significativa (p<0,05) respecto a los que no lo hacen para las patologías: bronquiolitis, bronquitis, conjuntivitis, gastroenteritis, otitis media aguda, resfriado común y sibilancias.
Se trata de un estudio prospectivo multicéntrico realizado en las consultas de Pediatría de AP con participación de un importante número de pediatras y enfermeros/as, lo que ha permitido obtener una muestra amplia. Los datos se han recogido durante las consultas habituales intentando optimizar la capacidad investigadora de la Pediatría de AP.
La participación de un importante número de profesionales incorpora también al trabajo algunas debilidades y la más importante de ellas es la posible falta de homogeneidad en los criterios diagnósticos, lo que se intentó minimizar con las definiciones previas.
Es controvertido el diagnóstico de sinusitis; dado que en el sistema de codificación informático Clasificación Internacional en AP (CIAP) utilizado en las consultas no existe un código diagnóstico que asigne los episodios de sobreinfecciones de patología respiratoria de vías altas, se decidió incluir estos procesos en el diagnóstico sinusitis.
Se incluyeron también los episodios de sibilancias por tratarse de una patología potencialmente grave, de elevada prevalencia en Asturias (el 45,6% de los niños presenta algún episodio de sibilancias en los 36 primeros meses de vida)9. Aunque no se trata de una patología infecciosa, es de gran interés conocer cómo influye la asistencia o no a la guardería sobre su incidencia.
Aunque no era objetivo de este estudio, dado el escaso número de trabajos que aportan datos acerca de la morbilidad en estos tramos etarios, se decidió incluir los datos acerca de la incidencia de la patología registrada en los seis primeros meses y en el segundo semestre. Para hacer más sencilla su interpretación se presentan dos gráficos (con patologías de mayor y menor incidencia). En concordancia con otras publicaciones, el resfriado común es la patología de mayor incidencia en los dos tramos de edad.
En este trabajo se recoge la prevalencia de la LM y la edad de abandono; no se ha registrado la LM exclusiva sino el total de LM y nuestros datos son mejores que los aportados por el trabajo realizado en Asturias en el año 200010 tanto en el inicio (80 frente a 72,7%) como en la prevalencia a los cuatro meses de edad (45 frente al 19,6%).
Según nuestros datos, la LM no es un factor de protección frente a patología infecciosa. Quizá pueda deberse a que se ha registrado lactancia total y no lactancia exclusiva y a que el periodo estudiado es solo entre los 6 y 12 meses.
Respecto a las características familiares, un porcentaje mayor de madres que de padres tienen estudios superiores y fuman en menor medida que ellos. Tan solo el 6,5% de los niños tiene dos o más hermanos.
El estudio estadístico de las dos cohortes (acuden/no-acuden a guardería) se realizó con los datos recogidos en el periodo entre los 6 y 12 meses dado el escaso número de niños que iniciaron la guardería antes de los cinco meses.
El 21,34% de la población estudiada acude a la guardería a los 12 meses de edad y la razón de hacerlo por ellos referida, en todos los casos excepto en uno, fue el trabajo familiar. En un caso, la decisión de enviar al niño a la guardería estaba en relación con su socialización temprana.
Para el cálculo del RR de padecer patologías infecciosas los niños que acuden a la guardería no se tuvieron en cuenta las patologías con incidencias menores del 4%.
La asistencia a guardería podría ser responsable de entre un 35 y un 50% de las gastroenteritis agudas, otitis, bronquiolitis y bronquitis; cifras similares a las aportadas en la revisión sistemática “Relación entre la asistencia a guarderías y enfermedades infecciosas en la población infantil” publicada en el año 20077.
El número escaso de episodios de neumonías no nos permite calcular si el acudir a la guardería aumenta el riesgo de padecerla; quizás el seguimiento de ambas cohortes en los próximos años aporte datos definitivos.
Es importante conocer no solo cómo influye la asistencia a guardería en el padecimiento de algún episodio de las patologías estudiadas sino también su influencia sobre el número de episodios presentados, por lo que, se ha calculado la diferencia de las medias de los mismos encontrándose diferencias significativas para varias de esas patologías: bronquiolitis, bronquitis, conjuntivitis, gastroenteritis, otitis media aguda, resfriado común y sibilancias. Pero el estudio específico de la otitis recurrente no nos aporta datos definitivos; aplicando la definición incluida en el documento de consenso sobre otitis media11, consideramos otitis recurrente a la presencia de al menos tres episodios de otitis en seis meses. En el tramo de edad estudiado (6 a 12 meses), de entre los niños que no acuden a la guardería tan solo cuatro niños cumplieron este criterio (0,4%) y presentaron un máximo de cuatro episodios, y de entre los que sí acudieron otros cuatro cumplen el criterio (3,4%), si bien el número de episodios presentados es mayor, llegando a ocho episodios en este periodo de tiempo.
El proyecto ha sido subvencionado por la Oficina de Investigación Biosanitaria (OIB) del Principado de Asturias y es una adaptación para Asturias del diseñado por el grupo de investigación de la Asociación Española de Pediatría de AP (AEPap) titulado: “Influencia de la asistencia a las guarderías sobre la morbilidad y el consumo de recursos sanitarios en menores de 2 años”12.
Los autores agradecen el apoyo recibido por parte de la Unidad de Consultoría Estadística de los Servicios Científico-Técnicos de la Universidad de Oviedo. Y en especial el apoyo de Tania Iglesias Cabo. Agradecemos también sus aportaciones a Guadalupe del Castillo Aguas.
Aidé Aladro Antuña, Ana M.ª Pérez López, Begoña Domínguez Aurrecoechea, Encarnación Díez Estrada, Francisco J. Fernández López, José I. Pérez Candás, Leonor Merino Ramos, María Fernández Francés, M.ª Ángeles Ordóñez Alonso, Purificación López Vilar, Sonia Ballesteros García.
Isabel González-Posada Gómez, Sonia Alonso Álvarez, M.ª Agustina Alonso Álvarez, Diana Solís, Diana Josefina Collao Alonso, Margot Morán Gutiérrez, Ángel Costales-Gloria Peláez, Mar Coto Fuente, Mónica Cudeiro Álvarez, José I. Pérez Candás, Beatriz Fernández López, Ana M.ª Pérez López, M.ª Pilar Flórez Rodríguez, Leonor Merino Ramos, Cruz Andrés Álvarez, Isolina Patallo Arias, Mónica Fernández Inestal, Ana Pérez Baquero, Carmen Díaz Fernández, Silvia Ruisanchez Díez, María Fernández Francés, Antonia Sordo, Sonia Ballesteros, M.ª Antonia Castillo, Begoña Domínguez, Lidia González Guerra, Águeda García Merino, Encarnación Díez Estrada, Teresa García, Francisco J. Fernández López, M.ª Teresa Cañón del Cueto, Purificación López Vilar, Laura Tascón Delgado, Isabel Tamargo Fernández, Laura Lagunilla Herrero, Susana Concepción Polo Mellado, Cruz Bustamante Perlado, Susana Parrondo, Nevada Juanes Cuervo, Ana Arranz Velasco, Belén Aguirrezabalaga González, Mario Gutiérrez Fernández, Isabel Mora Gandarillas, Rosa M.ª Rodríguez Posada, Isabel Fernández Álvarez-Cascos, Isabel Carballo Castillo, Felipe González Rodríguez, Tatiana Álvarez González, Zoa Albina García Amorin, Aidé Aladro Antuña, Monserrat Fernández Revilla, Fernando Nuño Martín, M.ª Ángeles Ordóñez Alonso.
Los autores declaran no presentar conflictos de intereses en relación con la preparación y publicación de este artículo.
El trabajo ha sido subvencionado por la OIB del Principado de Asturias. No ha recibido ningún otro tipo de financiación.
ABREVIATURAS: AP: Atención Primaria • LM: lactancia materna • OIB: Oficina de Investigación Biosanitaria • RR: riesgo relativo • UE: Unión Europea.
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