Centros de Salud IHAN (Iniciativa de Humanización de la Atención al Nacimiento y la Lactancia). Una garantía de calidad

Introducción

Tras la caída en picado de la incidencia y la duración de la lactancia materna (LM) en todo el mundo y conscientes del grave problema de salud pública que ello conlleva para las mujeres y la infancia, la OMS y el UNICEF lanzaron una estrategia conjunta “Baby Friendly Hospital Initiative” en 1992¹. El objetivo era promocionar la LM en todo el mundo a través del cumplimiento de “Los 10 pasos para una lactancia feliz”^2-4 y el Código Internacional de Comercialización de Sucedáneos de Leche Materna⁵,⁶ en las Maternidades. En 2002, la Estrategia Global de la OMS/UNICEF para la Alimentación del Lactante y el Niño Pequeño⁸ hizo una llamada urgente para renovar el apoyo a la promoción de la LM exclusiva durante los primeros 6 meses y la continuación del amamantamiento desde entonces hasta los 2 años, complementado con alimentos seguros y apropiados. Además, destacó la importancia de la Declaración de Innocenti y añadió recomendaciones sobre alimentación complementaria, nutrición materna y acción comunitaria. Y así se anima a todos los países a revitalizar la Iniciativa Amigo de los Niños, entre otros programas de acción⁹.

En 2006 la Iniciativa Amigo de los Niños es revisada¹⁰. Se reconoce que el apoyo continuado a la madre durante todo el amamantamiento es tan necesario como el apoyo en los primeros días de la vida y se extiende la estrategia más allá de las maternidades hacia el resto de los sectores de cuidado materno-infantil^11-15.

El objetivo

En todos los países la iniciativa tiene como objetivo proteger la salud de la madre y el lactante mediante prácticas de excelencia que aseguren el mejor inicio a la vida en los niños y niñas lactantes y la ayuda a sus familias. En Europa, la iniciativa está en consonancia con los planes estratégicos de la Unión Europea^16,17. Se pretende lograr así, lactancias maternas felices y prolongadas en exclusiva durante 6 meses y complementadas adecuadamente a partir de entonces, hasta los 2 años o más.

IHAN en España

En España, el nombre es traducido inicialmente como “Iniciativa Hospitales Amigos de los Niños” (IHAN) y se constituye el Comité IHAN-España en 2001. Esta asociación sin ánimo de lucro agrupa a asociaciones profesionales y de madres con el objetivo de desarrollar la iniciativa en el ámbito del territorio español¹⁸. De 1991 a 2007, 13 hospitales son galardonados como “Amigos de los Niños”, se desarrollan acciones para la promoción y apoyo a la LM en todas las comunidades autónomas, surgen grupos de apoyo por toda la geografía española, se constituyen comités de lactancia en diversas asociaciones profesionales y se incrementa el número de publicaciones sobre lactancia así como las acciones de promoción en los medios de comunicación¹⁹. A pesar de ello, la duración media de la lactancia sigue siendo corta, hay demasiados abandonos en las primeras semanas y son muy pocas las madres que llegan a los 6 meses con LM exclusiva²⁰ (tabla I, figura 1).

En 2007, la IHAN-España sufre una renovación interna radical –nuevo coordinador, nuevo presidente y nuevo organigrama– con nuevos grupos de trabajo multidisciplinar que trabajan para el cambio y la adaptación de la Estrategia en España a las nuevas recomendaciones de la Declaración de Innocenti revisada en 2006. En 2009, la IHAN cambia la denominación antigua por la de Iniciativa de Humanización de la Atención al Nacimiento y la Lactancia (IHAN). Y se decide lanzar en España la Iniciativa Centros de Salud IHAN (CS-IHAN).

La IHAN en Atención Primaria

En 1998, en el Reino Unido, la Iniciativa Hospital Amigo de los Niños se extiende a los servicios de salud de la comunidad con un programa de 7 puntos (www.babyfriendly.org.uk)^7,21. Otros países europeos (Irlanda, Francia, Noruega, Suecia, etc.) así como Canadá²², Australia y Nueva Zelanda, adoptan iniciativas similares; es la llamada “Baby Friendly Community Initiative”. En el continente americano la iniciativa se ha implantado en diversos países de habla hispana como Argentina, Chile, Perú, Paraguay, Uruguay o Ecuador con programas de 10 puntos, como “Iniciativa Centros de Salud Amigos de la Madre y el Niño”²³.

Retos y fortalezas de la CS-IHAN en España

En Atención Primaria, los principales retos son la dispersión y la escasez de recursos (sobre todo humanos) y las dificultades para la coordinación y homogeneización de las acciones entre niveles⁹. Por otra parte, la cercanía a las madres y sus familias, la colaboración entre estamentos como forma habitual de trabajo en equipo y el hábito de trabajo en la comunidad son fortalezas que ayudarán a conseguir los objetivos.

Centros de Salud IHAN (CS-IHAN)

Los CS-IHAN tiene como objetivo²⁴ mejorar la salud de mujeres, lactantes, familias y medio ambiente propiciando una atención de calidad atenta a las necesidades de las madres y lactantes, ayudando a las mujeres y a las familias a tomar decisiones de forma compartida e informada, y apoyándolas en sus decisiones. Se promueve la excelencia en la práctica clínica basada en la evidencia, apoyando y promoviendo la lactancia como un proceso único a través de los distintos niveles de atención a la salud, trabajando por la adquisición de autonomía y eficacia en los cuidados de salud de las madres y familias y animando a la participación ciudadana, procurando así la excelencia en las prácticas de atención en los centros de salud que la adoptan.

Esta iniciativa proporciona al personal de salud que trabaja en el ámbito comunitario un programa de acreditación eficaz, basado en la evidencia, que les permita y facilite la tarea de apoyar el mantenimiento y aumentar la duración de la LM en nuestras comunidades. La IHAN pretende transformar los centros de salud mediante la aplicación de “Los 7 pasos”, con el objetivo de que en ellos, la protección, promoción y apoyo a la LM sea la norma.

El presente proyecto considera adecuada la adopción de 7 pasos (tabla II), en consonancia con otros países europeos y Canadá, que nos han precedido en la adopción de esta iniciativa. Estos 7 pasos están basados en pruebas científicas y aprobados como estándares de práctica clínica.

La meta es mejorar la calidad de la atención de salud dirigida a las madres, los lactantes y niños pequeños y sus familias, en los centros de Atención Primaria. Los objetivos son promover, proteger y apoyar el amamantamiento y las prácticas adecuadas de alimentación del lactante y el niño.

La plena acreditación IHAN de un centro de salud (CS) aislado o como parte de un grupo de centros dentro de un departamento, región o área de salud (según la organización administrativa de las diferentes comunidades autónomas –a partir de ahora se nombrará como departamento–) es un proceso complejo, que exige un importante esfuerzo de los profesionales implicados y de los responsables de la Administración.

La acreditación de un CS requiere la plena implantación del Plan de 7 pasos y una evaluación externa por un equipo de evaluadores de la IHAN. Una aplicación escalonada en fases permite el planteamiento de metas cercanas y una mejor planificación desde el punto de vista administrativo y de gestión. Las fases aquí descritas se contemplan desde la perspectiva de los requisitos necesarios para la acreditación de cada CS. Sin embargo, el proceso de cambio requiere la existencia de una comisión de lactancia en el departamento y el compromiso de la autoridad sanitaria competente. Esta debe apoyar todo el proceso y costear los gastos y tasas derivados de la evaluación para la acreditación del CS o grupo de CS. Los costes son menores cuando se acredita un grupo de centros. Los CS pertenecientes a un departamento pueden ser evaluados en grupo, pero son acreditados de forma individual.

Los centros de Atención Primaria que adopten esta estrategia pueden solicitar ser evaluados para recibir la acreditación pertinente y el galardón de CS-IHAN. Para recibirla se requiere además que las prácticas del CS sean consecuentes con el Código Internacional de Comercialización de Sucedáneos de Leche Materna.

La evaluación externa se solicita tras obtener los certificados de las fases inicial, primera y segunda, y una vez puesto en marcha el programa completo. Cuando el CS o grupo de CS se consideran preparados, y de acuerdo con los asesores locales, solicitan a través de la gerencia de su departamento a la IHAN-Comité Nacional la acreditación del centro o centros. La acreditación es concedida cuando se alcanzan los objetivos.

Esta iniciativa se extiende con los mismos requisitos a todas aquellas clínicas de atención pediátrica o materno-infantil, de titularidad pública o privada, que ofrezcan servicios en cualquier parte del territorio estatal, de atención y seguimiento de la salud del lactante y del niño pequeño y de su madre, a partir de los primeros días de vida.

Aunque los 7 pasos no tienen que implantarse en orden, están interrelacionados y por ello no deben implantarse de forma aislada. El proceso de cambio de políticas y prácticas tiene tanta o mayor importancia como la acreditación en sí.

La IHAN pretende enfatizar la importancia de que una institución implante prácticas de excelencia en la atención a los niños independientemente del tipo de alimentación que reciban. Tanto en el hospital como en el centro de salud, si una madre, tras ser informada adecuadamente, decide no amamantar a su hijo o hija, los profesionales sanitarios tienen la obligación de apoyarla en su decisión y de asegurar que la madre utilice los sucedáneos de leche materna de forma segura y correcta. Aunque el objetivo es aumentar, apoyar y proteger la LM, a las mujeres que no amamantan se les debe prestar la misma atención y los mismos cuidados que a las madres que sí lo hacen.

El presente documento describe los requisitos que debe cumplir todo CS que desee convertirse en CS-IHAN, así como el proceso a seguir para su acreditación y galardón. En la web www.ihan.es se podrá acceder a otros documentos que detallarán y complementarán la información aquí ofrecida. Los 7 pasos están detallados en la tabla II.

Además, y como requisito de obligado cumplimiento, el CS debe cumplir con el Código Internacional de Comercialización de Sucedáneos de Leche Materna y las resoluciones de la Asamblea Mundial de la Salud de 1981 (AMS) relacionadas con el mismo.

Desarrollo de la iniciativa

Por fases (figura 2)

La consejería de salud de cada comunidad autónoma puede designar a varios profesionales para ser formados y acreditados por la IHAN como asesoresevaluadores internos de las dos primeras fases del proceso de acreditación. Estas personas deben ser propuestas a la IHAN remitiendo su currículo y su consentimiento expreso, así como el visto bueno de la gerencia o dirección del departamento. Los asesores deben ser personas con formación y experiencia en LM. Si la valoración de la IHAN-Comité Nacional es positiva, la IHAN procederá a su formación como asesores- evaluadores internos. El coste de esta formación recaerá sobre la consejería a la que pertenezcan. Si la consejería correspondiente no desea tener evaluadores internos propios, la evaluación en todas las fases recaerá sobre evaluadores de la IHAN.

Pasos previos

Al inicio de la andadura puede ser útil para el CS utilizar el Cuestionario de Evaluación Previa, que es una versión abreviada del Cuestionario de Autoevaluación del Centro de Salud. Este cuestionario puede ser rellenado por vía telemática a través de la página web de la IHAN, los resultados se descargan en una hoja de datos y permite ir registrando la situación en comparación con otros CS. Si el centro deja sus datos, la IHAN le remitirá los resultados en comparación con el resto de España y de su comunidad autónoma. También se puede descargar este formulario y utilizarlo para hacer una primera toma de contacto con su propia realidad y empezar a trabajar los cambios necesarios.

Los cambios individuales exigen mucho esfuerzo y a menudo conducen al desánimo, por ello la iniciativa considera como requisito imprescindible la constitución de una comisión de lactancia de departamento desde el primer momento. Si no existe, el CS puede ser el motor y germen de dicha comisión, en la que deben estar representados todos los estamentos implicados, incluyendo representantes de la Administración, de la maternidad de referencia y a ser posible del gabinete de prensa del departamento y por supuesto de madres de grupos de apoyo o talleres de lactancia. El centro puede solicitar a la IHAN asesoría para el inicio de estas acciones: formar la comisión, entrevistarse con la gerencia, aplicar el contenido de los 7 pasos o celebrar una jornada sobre la IHAN en el departamento de salud.

Solicitud de registro en la IHAN

Cuando el CS se considera preparado y desea iniciar los trámites para obtener el galardón de “Amigo del Niño y de la Madre” deberá:

1. Comunicar a la comisión de lactancia de su departamento su deseo de iniciar los pasos necesarios para la acreditación.
2. Obtener de las autoridades sanitarias locales el permiso y el compromiso de apoyo necesarios para impulsar los cambios, en un documento escrito.
3. Constituir un comité de lactancia del CS con representación de todos los estamentos y un responsable o persona de referencia en el mismo. El comité y la persona responsable deben contar con el visto bueno de la comisión de lactancia del departamento.
4. La comisión de lactancia del departamento puede solicitar a la IHAN la ayuda de asesores internos de la comunidad autónoma. Si existen, la IHAN pondrá en contacto al centro con el asesor más cercano (ver apartado anterior).
5. El comité de lactancia del centro llevará a cabo una autoevaluación de sus rutinas y funcionamiento (según el modelo del Cuestionario de Autoevaluación que puede descargarse de la página web www.ihan.es), que permita identificar, en su política y actuaciones, sus puntos fuertes y débiles y su situación en cuanto a lo que exigen los 7 pasos de la IHAN.
6. Con los resultados de la autoevaluación, el CS, a través de su comité de lactancia, remite a la IHAN su solicitud de registro debidamente validada por el coordinador del CS y la autoridad competente (director, gerente o administrador) y los nombres y cargos de los miembros de la comisión de lactancia del departamento y del CS. La solicitud podrá remitirse a través de la página web de la IHAN.
7. Una vez evaluados los documentos, la IHAN remitirá al responsable del departamento un contrato para el desarrollo del plan en las diferentes fases. En este contrato, la autoridad competente debe comprometerse a cubrir los gastos de las distintas fases y sus evaluaciones.
8. Una vez firmado el contrato, el CS es registrado como aspirante al galardón en fase inicial. Este hecho será visible en la página www.ihan.es.

Fase inicial. Plan de acción y certificado de compromiso

Una vez registrado, el centro entra en la fase inicial, y a continuación:

1. El comité de lactancia del centro, con la ayuda de la comisión de lactancia del departamento, desarrolla un plan de acción para acometer los cambios necesarios. Para ello puede pedir ayuda a la IHAN:
   • solicitando la visita de un asesor o,
   • solicitando ayuda por vía electrónica.
2. Diseña y plasma por escrito una política de lactancia (puede utilizarse el modelo disponible en la página web de la IHAN) adaptada a las características y necesidades del CS.
3. Estos documentos, avalados por el coordinador del centro y por la autoridad sanitaria competente del departamento, son evaluados por el asesor interno (que remite su informe y comentarios a la IHAN) o directamente por la IHAN (si no hay asesores internos). La IHAN puede reclamar los cambios, documentación o aclaraciones que sean necesarios. Una vez aprobados, la IHAN remitirá el certificado de compromiso. El CS queda registrado en la página www.ihan.es como CS en fase inicial.

Primera fase

1. El CS desarrolla los siguientes documentos y materiales:
   • El plan de formación del personal y el plan de registro de las actividades derivadas del mismo.
   • El material educativo desarrollado o a utilizar con las madres.
   • El sistema de registro de actividades para el control y seguimiento (monitorización interna).
   • El sistema y el plan para la recogida y monitorización de los datos de prevalencia de la LM en su zona de influencia.
   • El sistema de coordinación con las maternidades de su zona de influencia para la derivación rápida y eficaz de lactantes amamantados.
2. Si hay asesor, este evalúa los documentos y elabora un informe que es remitido junto con los mismos a la IHAN. Si no hubiera asesor, el centro remite los informes a la IHAN.
   • En caso de detectarse necesidades de mejora, el asesor en estrecho contacto con la IHAN proporcionará la información relevante y aconsejará sobre la forma de abordar dichas necesidades.
3. Si no hay asesor, el CS remite los documentos a la IHAN y esta, tras evaluarlos, le asesora sobre las necesidades de mejora detectadas y el modo de abordarlas.
4. Una vez superados los requisitos, aprobados los documentos y superadas las trabas administrativas, el CS recibe el certificado de primera fase. Este hecho será visible en la página www.ihan.es.

Segunda fase

1. El CS:
   • Lleva a cabo la formación de su personal de acuerdo con el plan previsto.
   • Una vez realizado, remite a la IHAN (o al asesor designado) los registros de actividad y asistencia y los resultados de las evaluaciones previa y posterior a las actividades.
   • Pone en marcha un taller de lactancia y remite a la IHAN (o al asesor) los registros de asistencia de las madres durante los primeros 6 meses de funcionamiento, los profesionales implicados, la programación y las actividades realizadas.
2. La IHAN o el asesor examinan la documentación remitida, y si esta es positiva se solicita la preevaluación. El asesor debe remitir el resultado de su evaluación a la IHAN, quien autorizará la preevaluación en base al informe y a la documentación recibida.
3. El asesor o un evaluador de la IHAN realizan una preevaluación tipo (duración máxima un día) mediante:
   • Entrevistas a una muestra aleatoria de profesionales y personas claves del centro.
   • Una inspección del servicio que se presta donde se constata: la observación de la actuación con madres; una entrevista a dos madres del taller de lactancia y a un profesional; y la inspección del CS.
4. Si los resultados son positivos, el centro recibe el certificado de segunda fase.

Tercera fase

1. El CS pone en marcha todo el programa.
2. Cuando considera que cumple todos los objetivos, remite los registros de actividad y de prevalencia de LM al asesor.
3. Si este considera que el centro está preparado y cumple los objetivos, remite la documentación pertinente a la IHAN.
4. La IHAN y el departamento correspondiente proceden a la firma del contrato de evaluación externa y acuerdan la fecha de la evaluación.
5. La IHAN envía a un equipo de sus evaluadores, quienes proceden a realizar la evaluación externa.
6. Si la evaluación es positiva, el CS recibe la acreditación de CS-IHAN. Esto se celebra con un evento especial con participación de las madres, los profesionales y las autoridades.

Asesores internos

1. Las personas designadas por las consejerías de salud para actuar como evaluadores internos, deben tener una sólida formación previa y experiencia en apoyo y consejería en LM.
2. El equipo ideal es de 4 personas: un pediatra, una enfermera, una matrona y un médico de familia.
3. Cada comunidad autónoma podrá decidir según sus necesidades y características la formación de uno o varios equipos de asesores.
4. Las comunidades autónomas propondrán a la IHAN los nombres de las personas elegidas y remitirán el currículo de las mismas. La IHAN se reserva el derecho a decidir sobre la idoneidad de las personas designadas.
5. Las personas aceptadas por la IHAN serán formadas y acreditadas para actuar como evaluadores-asesores en sus respectivas comunidades autónomas.
6. La acreditación les permite evaluar y asesorar en las fases inicial, una y dos. Trabajarán en estrecho contacto con la IHAN, lo que permitirá a los departamentos de las distintas comunidades autónomas abaratar el coste de las evaluaciones y a los CS disponer de personal cercano y accesible.

Evaluación externa y acreditación

La acreditación CS-IHAN para los servicios de salud comunitaria requiere de la plena implantación del Plan de 7 pasos, así como de la evaluación-auditoría externa por un equipo de evaluadores IHAN.

Un CS puede solicitar la acreditación IHAN tras obtener los certificados de compromiso, primera y segunda fase, cuando se consideren preparados y los asesores así lo aconsejen. La solicitud de evaluación externa para la acreditación la realiza la gerencia del departamento tras la firma de un contrato con la IHAN.

1. Cuando el CS o grupo de CS se consideran preparados y de acuerdo con los asesores locales, solicitan a través de la gerencia de su departamento a la IHAN Comité Nacional la acreditación del centro o centros.
2. Tras recibir la solicitud, la IHAN y la gerencia del centro solicitante firman un contrato en el que acuerdan los términos de la evaluación externa, así como los compromisos que mutuamente aceptan.
3. La IHAN Comité Nacional designa un equipo de evaluadores que acuden al centro o grupo de centros para la evaluación. El equipo se compone de 3 evaluadores, quienes no pueden tener relación alguna, ni haber trabajado en el CS o departamento al que pertenece el solicitante.
4. Durante un período de 2 días, un equipo evaluador realiza una evaluación exhaustiva de las políticas y prácticas de la organización y una serie de entrevistas.
5. Todos los centros son evaluados de acuerdo con los mismos criterios:
6. Tras la evaluación, el CS recibe un informe que identifica aquellas áreas que necesiten mayor atención. El equipo evaluador:
   • Se reúne con representantes de la comisión de lactancia del departamento y de los CS, el coordinador del CS, el asesor y el director del departamento solicitante, para comentar los resultados preliminares y las áreas de mejora.
   • Realiza un informe para la IHAN Comité Nacional.
7. Una vez revisado el informe final, la IHAN Comité Nacional toma la decisión de conceder la acreditación (o no) al centro solicitante. El coordinador de la IHAN Comité Nacional informa al centro del resultado de la evaluación y le envía una copia del informe final.
8. La acreditación es concedida cuando se alcanzan los objetivos. El CS recibe el galardón y una placa acreditativa en una ceremonia oficial.
   • Al recibir el galardón, el CS se compromete a redactar y entregar un informe al comité provincial o territorial, cada 2 años, que muestre que sigue cumpliendo con el Plan de 7 pasos. La IHAN facilitará un modelo de informe.
9. Periódicamente los acreditados como CS-IHAN tendrán que volver a presentarse a una evaluación externa, para renovar la acreditación IHAN. La obligatoriedad de la reevaluación vendrá especificada en el contrato preacreditación. Las reevaluaciones se realizarán cada 6 ó 10 años, en base a los informes periódicos que centros y asesores remitirán a la IHAN.
   • Si las reevaluaciones revelan que alguno de los 7 pasos no se está aplicando de forma íntegra, el CS deberá tomar medidas para volver a cumplir con los requisitos de la IHAN. Esta y el asesor ofrecerán su ayuda para realizar estas mejoras. El centro podrá perder la acreditación en el caso de no superar la reevaluación y no realizar los cambios precisos en el tiempo sugerido por la IHAN.
10. El CS al que no se le conceda la acreditación IHAN tiene derecho a presentar un plan de acción y el calendario correspondiente para cumplir con los requisitos. Dicho plan se entregará en un plazo máximo de 90 días una vez recibido el informe final de la evaluación externa. El centro podrá recibir la visita de un evaluador de la IHAN que asegure las mejoras realizadas para proceder a la acreditación.

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