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Los zumos de frutas y su papel en la alimentación infantil. ¿Debemos considerarlos como una bebida azucarada más? Posicionamiento del Grupo de Gastroenterología y Nutrición de la AEPap

Autores:

Rodríguez Delgado Ja, Hoyos Vázquez MSb, Grupo de Gastroenterología y Nutrición de la Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria c

aPediatra. CS de Alpedrete. Madrid. España.
bPediatra. CS Zona 4-Residencia y Zona 7-Feria. Albacete. España.
cLuis Carlos Blesa Baviera, M.ª Dolores Cantarero Vallejo, Ángel José Carbajo Ferreira, M.ª Teresa Cenarro Guerrero, Yolanda Cerezo del Olmo, Haydee Expósito de Mena, Laura García Arroyo, M.ª José García Mérida, M.ª Socorro Hoyos Vázquez. Rafael López García, Ana Martínez Rubio, Juan Rodríguez Delgado, Ignacio Ros Arnal, Esther Ruiz Chércoles, Catalina Santana Vega, Ana M.ª Vegas Álvarez,

Referencia para citar este artículo:

Rodríguez Delgado J, Hoyos Vázquez MS, Grupo de Gastroenterología y Nutrición de la Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria . Los zumos de frutas y su papel en la alimentación infantil. ¿Debemos considerarlos como una bebida azucarada más? Posicionamiento del Grupo de Gastroenterología y Nutrición de la AEPap. Rev Pediatr Aten Primaria. 2017;19:e103-e116.

Publicado en Internet: 27/07/2017

Resumen:

En los últimos tiempos el exceso de azúcares en la dieta está en el punto de mira de la comunidad científica. Aunque cada vez existe mayor evidencia del efecto negativo de las bebidas azucaradas sobre la salud, aún sigue siendo un motivo de controversia. Por otro lado, los beneficios del consumo de frutas y verduras en cuanto a prevención de varias enfermedades crónicas son conocidos y aceptados de forma generalizada. Los zumos de frutas pueden aportar algunos de estos beneficios, pero hay dudas sobre su idoneidad debido a su alto contenido en azúcares. ¿Cuál es su papel en la alimentación infantil? ¿Debemos considerarlos como una bebida azucarada más?

Palabras clave: Zumos. Directrices para la planificación e en salud. Azúcares.


 
BIBLIOGRAFÍA
 

INTRODUCCIÓN

Las enfermedades no transmisibles constituyen la principal causa de muerte en los países desarrollados. En su desarrollo, además de determinados condicionantes genéticos, influyen una serie de factores ambientales, entre los cuales se incluye la alimentación. Tras décadas en las que la comunidad científica se centraba fundamentalmente en la relación entre las grasas y los tipos de grasas presentes en la dieta con la obesidad y las enfermedades cardiovasculares1, recientemente la mirada se ha dirigido hacia el papel de los azúcares. El exceso de azúcar añadido en la dieta se ha relacionado con diversas patologías, como la obesidad, el síndrome metabólico, la caries o la diabetes tipo 2, aunque con un grado de evidencia dispar. La mejor evidencia disponible se centra en el consumo de bebidas azucaradas. La mayor dificultad del organismo para compensar en la dieta el exceso de calorías ingeridas de forma líquida y su menor poder saciante en relación con los alimentos sólidos podría ser la causa que justificara su capacidad para alterar el equilibrio energético. Los zumos de frutas son percibidos en general como más beneficiosos para la salud, por contener algunos nutrientes procedentes de la fruta, pero también son bebidas con alto contenido en azúcar, por lo que hay autores que cuestionan su idoneidad. ¿Debemos considerar los zumos de fruta como una bebida azucarada más?, ¿hay razones para limitar su uso? Esta revisión pretende repasar la evidencia disponible actualmente, así como las recomendaciones que existen al respecto.

NOMENCLATURA DE LOS AZÚCARES

La investigación en nutrición tiene como principal inconveniente la dificultad que existe para aislar el efecto de un nutriente o de un alimento concreto del resto de componentes de la dieta y del resto de factores relacionados con el estilo de vida. En el caso de los azúcares, se añade un cierto grado de confusión en la nomenclatura, pues no hay consenso en cuanto a la terminología que se utiliza2. Aunque se han usado más términos, nos referiremos a los tres más comúnmente utilizados.

  • Azúcares totales (total sugars) o simplemente “azúcares”: puede utilizarse como sinónimo de hidratos de carbono, aunque generalmente hace referencia a los hidratos de carbono simples o de absorción rápida. Incluye tanto a los que están presentes de forma natural en los alimentos (frutas, lácteos) como a los que se añaden de forma artificial.
  • Azúcares añadidos (added sugars): el Departamento de Agricultura de EE. UU. (USDA)3 los define como aquellos azúcares o jarabes que se añaden a los alimentos o bebidas cuando se procesan o preparan. No se incluye a los azúcares presentes de forma natural en frutas o lácteos. Los zumos provenientes 100% de fruta exprimida no se incluyen en la definición, pero sí algunas bebidas de frutas, como los siropes.
  • Azúcares libres (free sugars): acuñado por la Organización Mundial de la Salud (OMS)4, incluye a los azúcares añadidos, pero también a los azúcares naturalmente presentes en la miel y los zumos de frutas. El Scientific Advisory Committee on Nutrition (SACN) del Reino Unido ha asumido recientemente esta misma definición5.

La falta de una definición universalmente aceptada y explícita complica la investigación y su interpretación, además de generar confusión en los consumidores cuando se realizan recomendaciones al respecto6.

EL AZÚCAR Y SU REPERCUSIÓN SOBRE LA SALUD

En los últimos años han proliferado en la literatura médica estudios acerca de la posible relación entre el consumo elevado de azúcares y su relación con enfermedades crónicas no transmisibles, debate que sigue siendo motivo de controversia7,8. Paralelamente, distintos organismos e instituciones a nivel internacional han ido asumiendo esa relación, recomendando limitar la cantidad de azúcares en la dieta. Este riesgo se observa con mayor claridad para unas enfermedades que para otras. La mayor parte de la evidencia que existe proviene de estudios que miden el efecto de las bebidas azucaradas en lugar de la cantidad de azúcares en total o la cantidad de azúcar añadido en general.

No hay evidencia que justifique una relación entre la cantidad de hidratos de carbono totales en la dieta y el riesgo de patología5. En cuanto a la cantidad consumida de azúcares añadidos en general, se reconoce su relación con la caries9,10, pudiendo ser esta relación más intensa con el azúcar contenido en alimentos sólidos debido a su mayor tiempo de contacto con la superficie dental11. Hay estudios que sugieren que el alto consumo de azúcares añadidos también en alimentos sólidos puede aumentar el riesgo de obesidad12, pero la evidencia más robusta sobre esta relación se basa en estudios que miden consumo de bebidas azucaradas7,13-16. Aunque no hay unanimidad17, la asociación entre ganancia de peso y bebidas azucaradas es aceptada en general, aunque hay menos consenso acerca de la fuerza de la causalidad8,18 debido a que la mayoría de la evidencia proviene de estudios observacionales. En general se piensa que el efecto se debe a la capacidad para incrementar el aporte calórico que tienen estas bebidas4,19. En niños, la mayoría de los estudios confirman también la relación entre obesidad y bebidas azucaradas7,14,15,20. Parece que el efecto negativo es mayor aún en niños previamente obesos20 o pertenecientes a familias desfavorecidas21. Los mecanismos que controlan la saciedad son complejos22, pero diversos estudios demuestran que el aporte energético consumido de forma líquida es menos saciante que si es consumido de forma sólida23,24. El mecanismo de saciedad ante un aporte calórico elevado es importante en el organismo para compensar el balance energético diario, y por ello las calorías que se ingieren de forma líquida tienen una mayor capacidad para desequilibrarlo22. El riesgo de diabetes tipo 2 y resistencia a la insulina también se ha asociado con el consumo de bebidas azucaradas en adultos25-27. Recientemente, la Asociación Americana del Corazón ha revisado sus recomendaciones y ha aceptado la asociación entre el aumento de los factores de riesgo de enfermedad cardiovascular en niños y el consumo elevado de azúcares añadidos “al menos en su forma líquida”28.

En virtud de todos estos datos diversas instituciones y organismos internacionales de salud pública han establecido recomendaciones orientadas a la reducción del consumo de azúcares (Tabla 1) ya que este consumo es elevado en casi todo el mundo, especialmente en niños29,37. Existe en general consenso en cuanto a la recomendación de reducir el consumo de bebidas azucaradas. No tanto en lo referente al consumo de azúcares añadidos en general, aunque las directrices más recientes tienden a introducir también restricciones en ese sentido. En Europa se ha añadido en 2015 un anexo al Marco de Referencia que regula las iniciativas nacionales sobre los distintos nutrientes en el que se propone reducir los azúcares añadidos en los productos alimenticios un mínimo del 10% para 2020 frente a los niveles de referencia de los Estados miembros a finales de 201538. La reciente directriz de la OMS en 20154, asumida por el SACN5, establece como objetivo ideal reducir el consumo incluso a menos del 5% de la ingesta calórica total. Estas directrices de la OMS y del SACN se refieren a azúcares libres, lo cual supone incluir también la miel y los zumos de frutas entre las fuentes de azúcares a evitar. Proponer este objetivo tan ambicioso, inferior al 5%, ha suscitado cierta controversia, al estar basado únicamente en el riesgo de caries dental, además de lo difícil que puede parecer su cumplimiento6. Algunos autores o instituciones no encuentran evidencia suficiente que justifique restricciones tan concretas29 o propugnan establecer límites solo a las bebidas azucaradas16,34,36. Seguramente futuras investigaciones darán más luz al respecto. No obstante, nos parece importante recordar que, desgraciadamente, la investigación no está exenta de presiones por parte de la industria alimentaria1,39. De hecho, al analizar las revisiones sistemáticas en cuya financiación estaba presente la industria se ha encontrado una mayor probabilidad de mostrar una asociación no positiva o más débil entre obesidad y consumo de bebidas azucaradas que en aquellas revisiones en las que el conflicto de intereses no existía15,18,40.

Tabla 1. Recomendaciones sobre consumo de azúcares
Organismo/institución Nomenclatura Azúcares Bebidas azucaradas Año
OMS4 Azúcares libres < 10% ICT (ideal < 5%)   2015
UK Scientific Advisory Committee on Nutrition (SACN)5 Azúcares libres < 5% ICT Deben ser minimizadas 2015
American Heart Association28 Azúcares añadidos < 25 g/día

 

Evitar del todo en < 2 años

< 240 ml/semana 2016
European Food Safety Authority29 Azúcares añadidos No hay datos para establecer un límite superior   2010
USDA30 Azúcares añadidos < 10% ICT Limitar su consumo 2015
Canada’s Food Guide. Minister of Health31 Azúcares añadidos Recomienda elegir alimentos que no los contengan, o en poca cantidad Limitar su consumo 2011
Australian Health and Medical Research Council32 Azúcares añadidos Limitar comidas que los contengan Limitar su consumo 2015
NNR 2012 Working Group. Nordic Nutrition Recommendations33 Azúcares añadidos < 10% ICT Limitar su consumo 2012
American Diabetes Association34     Evitarlas  
German Nutrition Society16     Disminuir su consumo 2012
Ministerio de Sanidad Francés. Programa de Nutrición y Salud de Francia35 Azúcares añadidos < 12% ICT no alcohólica < 250 ml/día 2011-2015
Guía alimentaria holandesa. Health Council of the Netherlands36     Minimizar su consumo 2015
ICT: ingesta calórica total.

LOS ZUMOS DE FRUTAS

La nomenclatura y composición de los zumos de frutas está regulada en Europa por la Directiva 2012/12/EU del 19 de abril41, que modifica una directiva anterior, de 2001, para introducir, entre otros aspectos, la prohibición de utilizar azúcares añadidos en los zumos de frutas y zumos procedentes de concentrado. En los néctares de fruta se sigue permitiendo añadir azúcares artificialmente hasta un 20% de su peso total. A pesar de que no se les añada azúcares, las bebidas que contienen fruta, exceptuando los zumos provenientes al 100% de fruta, se pueden considerar dentro del concepto de “bebidas azucaradas”30 y por tanto se les aplicarían las mismas consideraciones y limitaciones que a estas. En cambio, existe controversia acerca de la pertinencia o no de equiparar a los zumos provenientes al 100% de fruta (sean comerciales o hechos en casa) con el resto de bebidas azucaradas. Algunos autores consideran que estos zumos tienen ventajas nutritivas que justificarían una consideración distinta y más favorable, pero otros no. La aparición del término “azúcares libres”, recientemente acuñado por la OMS, y que sí incluye a los zumos de frutas sin excepciones, ha contribuido a alimentar el debate.

Los zumos son percibidos por parte de la población y de los profesionales sanitarios como bebidas más saludables debido a que provienen de la fruta42. La escasa ingesta de frutas y verduras está asociada con un mayor riesgo de padecer algunas enfermedades43 y a mayor mortalidad44, por lo que incentivar su consumo forma parte de cualquier estrategia sobre alimentación saludable. Se ha llegado a proponer elevar la recomendación de cinco raciones al día a siete o incluso diez raciones en virtud del mayor efecto protector encontrado al aumentar la ingesta44,45. Como origen del efecto protector de frutas y verduras frente a diversas enfermedades crónicas y tipos de cáncer, se ha barajado el papel beneficioso que pueden jugar las vitaminas, los minerales o determinados fitoquímicos como flavonoides, ácidos fenólicos o carotenoides presentes en ellas46. Se reconoce este papel protector para estos alimentos consumidos en su forma natural y entera, pero no se ha podido demostrar a qué antioxidante o fitoquímico en concreto se debe este efecto47 ni que al ingerir estas sustancias como suplemento de forma individual se obtenga el mismo beneficio46. El zumo de frutas mantiene gran parte de estas sustancias, por lo que se ha planteado que pueda tener un efecto beneficioso similar al que se le reconoce a la fruta entera en la prevención de la enfermedad cardiovascular y algunos tipos de cáncer, pero en el caso de los zumos no hay un consenso tan claro48.

Diversos estudios demuestran que el zumo de fruta puede aumentar la capacidad antioxidante en el plasma49. La evidencia de este efecto antioxidante no implica necesariamente que exista una correlativa reducción del riesgo a largo plazo de padecer determinadas enfermedades crónicas48,49, aunque sirve de base para que algunos autores defiendan la hipótesis de que el beneficio puede ser similar47. También se ha analizado el posible efecto beneficioso de la ingesta de zumo sobre la inflamación del endotelio vascular, la hipertensión, la agregación plaquetaria o el metabolismo lipídico, con algunos datos positivos pero aún con una evidencia escasa48,50.

Otro de los componentes beneficiosos de frutas y verduras es la fibra. Aumentar el consumo de fibra es otro de los objetivos nutricionales asumidos de forma generalizada dada la sólida evidencia disponible sobre su papel beneficioso5,16,33. En el proceso de exprimido se pierde gran parte de la fibra presente en la fruta entera, de tal manera que la cantidad de fibra que contienen los zumos comercializados, aun siendo 100% de fruta, es escasa. La directiva europea especifica que en los zumos “se podrá incorporar la pulpa obtenida por los medios físicos apropiados que procedan de la misma especie de fruta”41, pero no establece la obligatoriedad de hacerlo. En una revisión propia en la que analizamos diez marcas y 55 tipos de zumos 100% presentes en el mercado español, la cantidad media de fibra es de 0,5 g/100 ml, muy por debajo de lo que contiene la fruta. Los zumos procedentes de varias frutas tienen de promedio cantidades de fibra algo mayores, pero lejos de ser comparables a las de la fruta entera. También los zumos de naranja comercializados “con pulpa” tienen una cantidad de fibra escasa (Tabla 2). Según la base de datos de composición alimentaria de la USDA, 100 g de manzana contienen 1,3 g de fibra (3 gramos si se toma con piel), mientras que 100 g de zumo de manzana contienen solo 0,2 g de fibra51. En los zumos elaborados en el domicilio, cabe la posibilidad de añadir más pulpa o triturar completamente la fruta, lo cual aumentaría la cantidad de fibra final en el zumo. No obstante, no se ha encontrado en la literatura médica trabajos que estudien por separado los zumos comercializados de los hechos en casa.

Tabla 2. Composición de zumos revisados
  Calorías (kcal/100 ml) Azúcares (g/100 ml) Fibra (g/100 ml)
Zumos 100% 46,81 10,35 0,51
Zumos 100% fruta única 44,05 9,85 0,42
Zumos 100% multifrutas 51,28 11,17 0,54
Zumos 100% naranja con pulpa 42,9 9,42 0,63
Zumos 100% naranja sin pulpa 43,7 9,2 0,44
Naranja pelada (100 g) 46 9,14 2,4

Los zumos de frutas contienen una elevada cantidad de azúcares simples, por lo que algunos autores dudan de su idoneidad como alimento del todo saludable42,52. La cantidad media de azúcares de los zumos 100% de fruta de nuestra muestra es de 10,35 g/100 ml (Tabla 2), algo superior a la de la fruta entera51 y similar a la que contienen otras bebidas azucaradas52. A pesar de ello, la población suele percibir erróneamente la cantidad de azúcar presente en los zumos, creyéndola inferior a la que contienen las bebidas blandas o de cola42. Hemos comentado ya el menor efecto saciante que tienen los líquidos con respecto a las calorías ingeridas en forma sólida22-24. El consumo habitual de fruta entera se relaciona con menores índices de obesidad53, pero, por otro lado, la escasez de fibra en los zumos y su menor capacidad saciante han dado lugar a que se baraje una posible relación entre el consumo de zumos de frutas y el sobrepeso.

El sobrepeso y la obesidad

Existen gran cantidad de estudios que analizan la posible relación entre las bebidas azucaradas en general y el sobrepeso o la obesidad, pero la falta de homogeneidad en la terminología dificulta mucho en estos estudios separar el efecto independiente de los zumos. Es posible que el término “azúcares libres”, recientemente introducido y que incluye a los zumos 100% de frutas, se vaya extendiendo, pero hasta 2015 no ha sido utilizado en la planificación metodológica de la investigación al respecto. A día de hoy, muchos países aportan datos sobre consumo de azúcares totales, con menor frecuencia sobre consumo de azúcares añadidos o sacarosa, pero aún ninguno sobre azúcares libres37. La mayoría de las revisiones sistemáticas que existen incluyen en principio solo estudios con bebidas azucaradas sin especificar más7,14,15,18. Cuando se ha incluido en la revisión estudios que analizan el efecto de aquellos alimentos que pueden entrar en la definición de “azúcares libres”, se ha encontrado también una relación positiva con la ganancia de peso13.

Hay estudios, aunque en menor número, que tratan de dilucidar el posible efecto independiente de los zumos 100% de frutas sobre la obesidad. En su gran mayoría son de tipo observacional, lo cual nos permite valorar su posible relación con esta patología pero no sacar conclusiones definitivas sobre la fuerza de causalidad. En EE. UU. se han analizado dos grandes muestras poblacionales. Al revisar los datos del National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) una muestra con más de 14 000 adultos, no se encuentra relación entre el consumo moderado de zumos 100% de fruta y obesidad, evidenciando incluso una relación positiva entre su consumo y una mejor calidad de la dieta54. Por otro lado, el análisis de los datos del Nurses’ Health Study I y II (NHS), una cohorte con más de 116 600 enfermeras, sí que encuentra relación entre un mayor consumo de zumos 100% de fruta y ganancia de peso25. Otro estudio añade a la cohorte NHS los datos de sanitarios varones del Health Professional Follow-up Study (HPFS), reuniendo un total de 120 000 personas y también encuentra relación55. En niños también algunos autores aportan datos que avalan la influencia del consumo de zumos con el incremento de peso56-57, pero otros muestran lo contrario21,58. Dos trabajos del mismo grupo investigador que analizan la cohorte NANHES en niños tampoco encuentran relación59,60, aunque cabe reseñar que uno de los dos estudios fue esponsorizado en parte por la Juice Products Association60. Una reciente revisión sistemática al respecto no encuentra relación entre el consumo de zumos 100% de frutas y la obesidad en niños61. Por último, hay estudios que sugieren que esta relación podría también, al igual que con las bebidas azucaradas, aparecer solo en niños pertenecientes a familias desfavorecidas o previamente ya con sobrepeso56,61.

La diabetes

Hay pocos datos sobre el consumo de zumos 100% de frutas y el aumento del riesgo de desarrollar diabetes tipo 2, con resultados dispares. Algunos estudios apoyan esta relación, asociada a un consumo elevado o frecuente27,62. También lo hace una reciente revisión sistemática, aunque con un nivel de evidencia menor que en el caso de las bebidas azucaradas, reconociendo que es posible que los hallazgos puedan contener sesgos26.

El papel de la fructosa

No se conoce con exactitud si el efecto negativo sobre la diabetes tipo 2 o la enfermedad cardiovascular que se le achaca a las bebidas azucaradas se debe únicamente a su capacidad para desequilibrar el balance energético global o si el exceso de azúcares en sí mismo es responsable, al menos en parte, de esos efectos19,63. En los últimos años ha crecido la incertidumbre sobre el posible papel del consumo elevado de fructosa, a través de su metabolismo hepático, en la génesis de determinadas alteraciones metabólicas, en el desarrollo del hígado graso no alcohólico, hiperuricemia o hipertensión arterial64. Evidencias observadas en modelos animales o con dosis muy elevadas de fructosa no son necesariamente generalizables y sería necesario avanzar en la investigación para demostrar que se producen también en la dieta humana habitual64,65. Aunque hay datos que sugieren que la fructosa consumida a altas dosis podría incrementar la neolipogénesis hepática y contribuir a largo plazo a la resistencia insulínica66, no hay consenso sobre qué impacto tienen estas alteraciones en el desarrollo de la enfermedad hepática o cardiovascular67, ni sobre si la fructosa tiene un efecto negativo independiente al que han demostrado las bebidas azucaradas en general. En la dieta humana raramente consumimos fructosa de forma aislada. Las frutas (y los zumos 100% naturales) contienen fructosa y glucosa aproximadamente a partes iguales. El contenido de fructosa de los zumos varía entre 3 y 8 g/100 ml68. Un consumo muy elevado de zumos de fruta podría elevar la cantidad de fructosa diariamente ingerida, pero son los alimentos artificialmente azucarados la principal fuente de fructosa en nuestro medio (en Europa generalmente se endulzan las bebidas a base de sacarosa, compuesta por una molécula de glucosa más una molécula de fructosa). En EE. UU., la ingesta media de fructosa de origen natural (fruta y zumos) a partir de los 3 años es de 7-9 g/día69, muy por debajo de los niveles que se han barajado como potencialmente dañinos (50-100 g/día)65,70 y en concordancia con la escasa ingesta de fruta propia de los países occidentales71. En los niños más pequeños el consumo de zumos es mayor72, por lo que a esas edades podrían contribuir más a elevar la cantidad de fructosa ingerida.

La caries dental

En cuanto a la caries dental, hay discrepancias a la hora de atribuir a los zumos 100% de fruta el mismo efecto negativo que tienen el resto de bebidas azucaradas. Aunque algunos autores defienden que podrían igualmente favorecer la caries73, en especial si provienen de frutas ácidas74, otros estudios no lo confirman a dosis moderadas75. Incluso algunos sugieren una relación negativa en la medida en que un mayor consumo de este tipo de zumos se relacione con un menor consumo de otras bebidas azucaradas con mayor capacidad cariogénica76. Por el contrario, la OMS recomienda la reducción de la ingesta de azúcares libres (definición que incluye a los zumos de fruta) debido a su relación con la caries4, recomendación avalada por una revisión sistemática encargada al respecto9. También hay que señalar que la administración de zumo de fruta a niños pequeños en biberón no es aconsejable pues puede favorecer un mayor contacto del azúcar con los dientes, recomendación válida para cualquier otra bebida azucarada31,77.

La diarrea por efecto osmótico

Por último, es conocido el efecto osmótico que los zumos de frutas consumidos en cantidad excesiva pueden producir en el colon cuando se supera la capacidad de absorción del intestino delgado, dando lugar a diarrea. La diarrea crónica inespecífica puede ser favorecida por este hecho, sobre todo con zumos ricos en sorbitol y con una relación fructosa/glucosa elevada, como los de pera o manzana. No obstante, cantidades moderadas de 10 ml/kg no dan lugar a problemas en niños sanos78.

RECOMENDACIONES SOBRE EL CONSUMO DE ZUMOS DE FRUTA

Una vez descrito el estado actual de la investigación, cabría preguntarse si los zumos de fruta 100% podrían considerarse una bebida azucarada más. A la luz de la evidencia actualmente disponible, creemos que la respuesta debería ser que no, ya que con un consumo moderado no existe evidencia clara acerca de su perjuicio y además podrían aportar al menos algunos de los efectos beneficiosos que tiene la fruta de la que provienen. No obstante, dos aspectos pueden justificar la recomendación de restringir su uso: su mayor efecto negativo cuando se consumen en altas cantidades y la influencia que pueden tener en general las bebidas dulces a la hora de educar el paladar del niño, sobre todo en edades muy precoces, favoreciendo una futura preferencia hacia las bebidas azucaradas en general79. Hay estudios que relacionan el consumo de zumos en menores de un año con un consumo mayor de bebidas azucaradas a lo largo de la infancia, lo cual al menos indirectamente puede contribuir a aumentar el riesgo de obesidad80. Precisamente es en las edades más tempranas, cuando el consumo de zumos de fruta es más elevado72. Por otro lado, actualmente en las sociedades occidentales hay una tendencia a consumir más energía de la que se necesita y en los últimos años ha aumentado el consumo de refrescos y zumos de frutas, desplazando en muchos casos al agua como la bebida habitual68. En general existe consenso en fomentar el consumo de agua en todas las edades como manera de hidratarse y calmar la sed. Esta recomendación está presente en la mayoría de los documentos y guías sobre prevención de la obesidad16,30-32,35,36,81,82, ya que el agua no aporta calorías y su uso frente a otras bebidas contribuye a disminuir el aporte calórico total. Teniendo en cuenta que los alimentos hipercalóricos están muy presentes en la sociedad y en la forma de alimentarse de los niños, el consumo elevado y habitual de zumos de frutas podría contribuir de forma añadida al desequilibrio energético, sobre todo si implica que el niño se acostumbre a calmar la sed con bebidas dulces. La percepción que razonablemente tienen muchos padres acerca de lo positivo de sus propiedades nutritivas podría dar lugar a un consumo rutinario y excesivo.

Algunos organismos e instituciones han publicado recomendaciones específicamente sobre el consumo de zumos 100% de fruta, que resumimos en la Tabla 3, en general menos restrictivas que para con las bebidas azucaradas, pero sí que encaminadas a evitar la ingesta de excesivas cantidades de zumo. Pero hoy en día no hay consenso sobre hasta dónde debe llegar esa restricción. Quizás donde mejor se plasme ese debate es en las diferentes opiniones que actualmente existen sobre si los zumos 100% de frutas pueden o no considerarse como una ración de fruta de cara a cumplir con el objetivo, ampliamente aceptado, de cinco raciones de fruta y verdura al día. En España el posicionamiento del Comité Científico “5 al día” sí que acepta esa equivalencia84, al igual que otros autores e instituciones30,83, aunque otros la rechazan42,45,52,85. El debate no se centra tanto en si se debe fomentar la fruta entera frente a su consumo en forma de zumo, lo cual en general es aceptado, sino en el papel que puede tener un consumo moderado de zumo 100% de fruta de cara a favorecer el cumplimiento de las recomendaciones sobre ingesta de fruta, en un contexto en el que estas no se suelen cumplir71. No obstante, los grupos que defienden que el zumo de fruta puede favorecer ese cumplimiento no lo hacen a costa de un consumo ilimitado, sino que la mayoría considera que solo una parte de la cantidad de fruta podría sustituirse por zumo (en general solo una ración al día).

Tabla 3. Recomendaciones sobre el consumo de zumos de fruta 100%
Organismo/Institución Recomendación Comentarios Año
OMS6 Azúcares libres < 10% ICT (ideal < 5%) Azúcares libres incluye zumos de fruta 2015
SACN5 Azúcares libres < 5% ICT Azúcares libres incluye zumos de fruta 2015
American Heart Association AHA28 No específica Define como laguna en la investigación y propone como reto dilucidar si sus efectos son similares a los de las bebidas azucaradas 2016
Guía alimentaria holandesa. Health Council of the Netherlands36 Minimizar su consumo Se incluye a los zumos en el concepto de bebidas azucaradas porque su contenido en azúcares es similar 2015
USDA30 Priorizar fruta entera

 

Al menos el 50% de la ingesta recomendada de fruta debe ser fruta entera

1 vaso de zumo 100% equivale a 1 ración de fruta 2015
National Health Service UK83 No más de 1 ración diaria 150 ml equivale a 1 ración de las “5 al día” 2015
Australian Health and Medical Research Council32 Ocasionalmente, y no más de 125 ml por toma

 

No ofrecer a < 12 meses

  2015
Canada’s Food Guide. Minister of Health31 No más de 125-175 ml/día   2011
Comité científico “5 al día”, España84 1 vaso al día como máximo 1 vaso equivale a 1 ración de las “5 al día” 2010
Asociación Española de Dietistas-Nutricionistas85 Limitar su uso Consideran que una ración de zumo de frutas no es equiparable a una ración de fruta 2006
Comité de Nutrición de la Asociación Española de Pediatría68 Restringir su uso. Consumo ocasional Los zumos de fruta no son equivalentes nutricionalmente a las frutas naturales al carecer de fibra y no estimular la masticación. No tienen ninguna ventaja nutricional ni suponen una mejora de los hábitos dietéticos sobre la fruta natural 2003
American Academy of Pediatrics86 No ofrecer a < 6 meses. 1-6 años: 120-180 ml/día máximo. 7-18 años: 235-350 ml/día máximo   2001
ICT: ingesta calórica total.

Podemos decir que, en base a la evidencia disponible actualmente, los zumos 100% de fruta no podrían considerarse una bebida azucarada más, pero existen razones para limitar su consumo. Los zumos no deben equipararse a la fruta entera. Las recomendaciones deberían individualizarse desde el conocimiento que el pediatra de Atención Primaria tiene de las circunstancias y el entorno familiar. En familias que casi no toman fruta y que difícilmente van a conseguir cumplir a corto plazo las recomendaciones sobre consumo de fruta, un vaso de zumo diario puede ayudar a acercarse a ese número de raciones necesarias, mientras se habitúan poco a poco a consumir la fruta entera. Por el contrario, la percepción que razonablemente tienen muchos padres acerca de lo positivo de sus propiedades nutritivas podría dar lugar en muchos casos, que deben ser detectados, a un consumo rutinario y excesivo, contribuyendo a desplazar al agua como bebida habitual sobre todo en los niños más pequeños.

Por último, creemos necesario destacar la responsabilidad de la sociedad en general (comunidad científica, industria alimentaria, escuelas, legisladores, gobernantes, etc.) a la hora de fomentar los hábitos alimentarios más saludables para los niños. Aunque no podemos obviar la responsabilidad individual de cada familia, en muchas ocasiones la población se encuentra mediatizada por múltiples factores y barreras (publicidad, precios, claridad en los etiquetados, horarios laborales de los padres) que dificultan su libertad de elección y la adquisición de estos hábitos. Los profesionales debemos ser sensibles a esta realidad y los legisladores establecer normativas que faciliten la labor de las familias a la hora de promover en los niños una alimentación saludable.

CONCLUSIONES Y POSICIONAMIENTO DEL GRUPO

  • La promoción de hábitos nutricionales saludables en la infancia debe ser una estrategia clave de cara a disminuir la prevalencia de enfermedades no transmisibles en la población.
  • Existe evidencia suficiente para no recomendar el consumo de bebidas azucaradas en los niños, incluidas aquellas bebidas con fruta que no provienen al 100% de fruta, por su relación con la caries, el sobrepeso y otras enfermedades crónicas.
  • El agua debe promocionarse como la forma habitual de hidratar y calmar la sed. Sustituir el consumo de bebidas azucaradas y zumos por agua contribuye a disminuir el aporte calórico total. La mejor bebida es el agua.
  • No hay consenso acerca de hasta qué punto los zumos 100% de fruta deben considerarse o no bebidas azucaradas y en qué grado debe restringirse su consumo.
  • Siempre debe promocionarse el consumo de fruta entera frente a consumirla en forma de zumo.
  • Los zumos 100% de frutas podrían aportar algunos de los efectos antioxidantes que tiene la fruta de la que provienen, pero debido a su alto contenido en azúcares, escasa fibra y la menor saciedad que provocan las calorías ingeridas de forma líquida, se han relacionado también con la obesidad y otras enfermedades.
  • El consumo de zumos 100% de fruta en grandes cantidades puede provocar diarrea, aumentar la posibilidad de que repercuta en un incremento de peso y contribuir a la ingesta de una cantidad excesiva de fructosa. Un consumo elevado de fructosa se ha relacionado con el desarrollo de determinadas alteraciones metabólicas o con el hígado graso no alcohólico, aunque con evidencia dispar.
  • La percepción que razonablemente tienen muchos padres acerca de lo positivo de sus propiedades nutritivas podría dar lugar a un consumo rutinario y excesivo.
  • El consumo de zumos de fruta en edades muy precoces puede contribuir a seleccionar las preferencias de sabor en el niño, favoreciendo la persistencia en el consumo de bebidas azucaradas más adelante.
  • La mayoría de las recomendaciones publicadas establecen una limitación de cara a evitar una ingesta excesiva, que suele equivaler a un vaso o una ración al día como máximo. Existe debate acerca de si esa ración de zumo 100% de fruta puede sustituir o no a una ración de fruta de cara a cumplir con la recomendación de cinco raciones de fruta y verdura al día.
  • En familias que no cumplen las recomendaciones sobre consumo de fruta y que difícilmente van a conseguirlo a corto plazo, un vaso de zumo diario puede ayudar a acercarse a ese número de raciones recomendadas, mientras se habitúan a consumir la fruta entera. En esos casos siempre debe ser zumo 100% de fruta exprimida, si es posible hecho en casa y añadiendo la pulpa o triturando la fruta entera.
  • Por último, recordar que los mensajes dirigidos a la población sobre hábitos nutricionalmente inadecuados deben incluir una visión global sobre la alimentación y no centrarse exclusivamente en un alimento o nutriente en concreto.

CONFLICTO DE INTERESES

Los autores declaran no presentar conflictos de intereses en relación con la preparación y publicación de este artículo.

ABREVIATURAS

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